Çocuklarda vezikoüreteral reflü hastalığı

Bebeklerde ve çocuklarda teşhis edilen vezikoüreteral reflü tanısı genellikle idrar yolu enfeksiyonu sonrasında konmaktadır. Tedavide ilk amaç çocuğun idrar yolu enfeksiyonu geçirmesine engel olunarak böbreklerinin hasar görmesinin önüne geçmektir.

Vezikoüreteral reflü nedir?

Vezikoüreteral reflü (VUR), böbrekleri ve idrar yollarını ilgilendiren bir hastalıktır. Böbrekler, kanda bulunan ve vücut için zararlı olabilecek maddeleri süzerek bunların idrar yoluyla atılmasını sağlar. Böbreklerde oluşan idrar, ‘üreter’ olarak adlandırılan üst idrar kanalları vasıtasıyla idrar torbasına dolmaktadır. Normalde idrarın akımı, bir bozukluk olmadığı sürece, daima böbreklerden üreterler vasıtasıyla mesaneye doğrudur. Mesanede üreterler vasıtasıyla gelen idrarın tekrar yukarı doğru böbreklere geri kaçmasına engel olan bir kapak mekanizması bulunmaktadır. Bu kapak mekanizmasının tam gelişmemesi ya da yetersizliği sonucu idrarın yeniden böbreklere doğru geriye kaçmasına ‘Vezikoüreteral Reflü’ denmektedir. Yaklaşık olarak her 100 çocuktan 1-2’sinde görülebilmektedir.

Vezikoüreteral reflü neden olur?

Çocuklarda görülen vezikoüreteral reflü büyük çoğunlukla doğuştan gelen bir hastalık olarak ortaya çıkar. Mesane ve üreterler arasında kapak mekanizmasının kısa ya da yanlış yerleşimli olması nedeniyle idrarın geri kaçışını önleyememesi, bu hastalığa yol açmaktadır. Ancak reflü olmasına rağmen ateş, idrar yolu enfeksiyonu gibi bulgular her zaman görülmeyebilir.

Kapak mekanizmasındaki bozukluk tek bir çocukta ortaya çıkabildiği gibi kaynağı ailesel (genetik faktörlerden) de olabilir. Çocuğun annesinde, babasında ya da kardeşlerinde vezikoüreteral reflü hastalığı varsa kendisinde de ortaya çıkma olasılığı yüksektir. Eğer aile fertlerinden birinde varsa çocuklarda da herhangi bir bulgu ya da enfeksiyon oluşmasını beklemeden reflü açısından gerekli incelemelerin yapılması faydalı olabilir. Anne veya babada bu hastalık varsa çocukta görülme olasılığı yaklaşık yüzde 36, kardeşlerde varsa bu olasılık yüzde 27’dir.

Bazı hastalarda üreterlerin aynı taraf böbrekte çift olması da reflü olasılığını artırmaktadır.

Üreterin mesaneye girdiği yerde genişleyerek balonlaşması da reflüye neden olabilmektedir. Böbreklerden birinde multikistik displastik böbrek denilen böbrek hastalığında da vezikoüreteral reflü görülebilmektedir. Mesane kapasitesi küçük olan hastalarda ise yüksek basınca bağlı olarak kapağının bozulması vezikoüreteral reflüye neden olabilir. İdrar tutma, kesik kesik işeme gibi işeme bozukluğu durumlarında mesane duvarı kalınlaşması görülmekte, buna bağlı olarak kapak mekanizması bozularak reflüye neden olabilmektedir.

Vezikoüreteral reflünün yol açtığı sorunlar nelerdir?

- Enfeksiyon: Vezikoüreteral reflüde en sık karşılaşılan sorun idrar yolu enfeksiyonudur.  Mesaneden böbreğe geri kaçan idrarın işeme ile tam boşaltılamaması nedeniyle mesanede sürekli idrar bulunması enfeksiyona yatkınlığı artırmaktadır. Mesanede oluşabilecek bir enfeksiyon ise reflü ile böbreğe kadar taşınarak böbreklerde hasara neden olabilmektedir. Enfeksiyon oluşmadığında böbrek hasarı daha az görülmekle birlikte işeme aşamasındaki yüksek basıncın etkisi ile de böbrek hasarına neden olabilmektedir.

İdrar yolu enfeksiyonun kaynağı çoğunlukla çocuğun kendi kakasından bulaşan bakterilerdir. Dış genital bölgeye bulaşmış ve yerleşmiş bakteriler yukarıya doğru mesaneye, mesaneden de vezikoüreteral reflü nedeniyle böbreklere ulaşır. Reflü nedeniyle taşınan bu bakterilerle böbreklerde enfeksiyon oluşmasına ‘piyelonefrit’ denir. Vezikoüreteral reflülü çocuklarda piyelonefritle daha sık karşılaşılmaktadır. Sık geçirilen idrar yolu enfeksiyonları böbrek hasarının daha fazla oluşması riski taşır. İdrar yolu enfeksiyonun sadece mesaneyi etkilemesi durumuna ‘sistit’ denir.

İdrar yollarına bakteri bulaşmasında en önemli risk faktörlerinden biri de kabızlıktır.  Düzenli kaka çıkışı olmayan, çok sert ve uzun aralıklarla kaka yapan çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu ihtimali artar.

- Böbrek hasarı: Vezikoüreteral reflü olan çocuklarda ‘böbrekte yara’ adı verilen ve böbreğin süzme fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybedildiği böbrek hasarı oluşabilmektedir. Özellikle bebek ve küçük çocukların vücudunda savunma sistemi tam anlamıyla gelişmediği için böbrek skarı oluşma riski daha yüksektir.  

Oluşan hasar sonucunda böbrek kapasitesi geri dönüşsüz olarak düşer. Reflünün şiddetine göre üreter, böbreklerde büyüme ve şekil bozuklukları ortaya çıkmakta ve normalden daha erken yaşlarda yüksek tansiyon hastalığı görülebilmektedir. Her iki böbrekte de hasarın oluşması durumunda yaşanabilecek büyük orandaki işlev kaybı böbrek yetmezliği ile sonuçlanmaktadır.

Çocuklarda vezikoüreteral reflü ne gibi belirtiler gösterir?

Çocuklarda vezikoüreteral reflüye bağlı idrar yolu enfeksiyonu oluşması tüm vücudu ilgilendiren sistemik ya da sadece böbrekler ile idrar yollarını ilgilendiren bazı şikayetler ve bulgular ortaya çıkarabilir.

Genel bulguları şöyle sıralayabiliriz:

 *Az miktarda sık sık idrar yapma isteği,

*İdrar yaparken yanma ve huzursuzluk,

*İdrar kaçırma, altını ıslatma,

*Kötü kokulu veya kanlı idrar yapma,

*Kabızlık ihtimali,

*Yüksek tansiyon şikâyeti,

*İdrarda protein görülmesi,

*Enfeksiyonun böbrekleri etkilediğinde, yüksek ateş, belde ya da karında ağrı, kusma.

Yeni doğan bebeklerde ise şu belirtiler görülebilir:

   *Yüksek ateş (38.3 ºC ve üzerinde),

    *Huzursuzluk,

    *İshal ve kusma,

    *İştahsızlık,

    *Vücut ağırlığında azalma, kilo alamama.

Vezikoüreteral reflü tanısı nasıl konur?

Vezikoüreteral reflü tanısı genellikle çocuğun idrar yolu enfeksiyonu geçirmesi sonrasında konur. İdrar yolu enfeksiyonları kız çocuklarda yüzde 80-85 gibi daha yüksek oranlarda görülmekle birlikte, bir yaş altı bebeklerde ise erkek çocuklarda daha sık görülebilmektedir.

İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda reflü saptanması olasılığı yüzde 30 civarındadır.

Son 30 yıl içerisinde gebelik takiplerinde ultrasonografinin yaygın olarak kullanılması sonucunda anne karnındaki bebeğin üst idrar yollarında genişleme görülmesi durumunda da vezikoüreteral reflüden şüphelenilerek erken tanı konmasına yardımcı olmaktadır. Gebelik ultrasonografisinde bebeğin böbreklerinde ve üst idrar yollarında genişlemesi görülmesi yüzde 15 olasılıkla vezikoüreteral reflü göstergesidir.

Vezikoüreteral reflüde tanı konulmasının ilk aşamasını idrar tetkiki ve üriner sistem ultrasonografisi oluşturmaktadır. İdrar tetkikinde enfeksiyonla uyumlu bulgular olması yanı sıra ultrasonografide böbreklerde ve üst idrar yollarında genişleme görülmesi reflüyü düşündürmektedir. Reflüden şüphelenilmesi durumunda kesin tanı için ‘işeme sistoüretrografisi’ adı verilen ilaçlı mesane filmi çekilmektedir. Bu tetkik için hastanın mesanesine bir sonda yerleştirilerek ilaçlı bir mayi ile mesane doldurulmaktadır.

Röntgen cihazında görünür olmasını sağlayan bu ilaçlı sıvı sayesinde hastanın mesanesinden böbreklerine geriye idrar kaçışı olup olmadığı tespit edilmektedir. Bu aşamada çocuğun işlemden kaynaklı bir enfeksiyon riskini engellemek için tetkik öncesinde koruyucu antibiyotik verilmesi gerekmektedir. İşeme sistografisi ile elde edilen görüntülere göre reflü olan idrar kaçağının seviyesi ile böbreklerde sebep olduğu hasara göre birden beşe kadar derecelendirilmektedir.

Reflü işeme sistografisinde kesin olarak saptanır ancak böbrekte oluşan hasar derecesini kesin olarak saptamak için DMSA sintigrafisi çekilir. DMSA sintigrafisi, damar yolundan verilen düşük doz radyoaktif bir maddenin böbreklerde dağılımını gösteren ve böbreklerde çalışan ve çalışmayan kısımların ayırt edilebildiği bir yöntemdir. DMSA sintigrafisi böbrek fonksiyonlarının yüzde 100’lük kapasitesinden ne kadar kayba uğradığının belirlenmesinde en etkili yöntemdir.

Her bir böbrek vücuttaki süzme fonksiyonunun yarısını yapar. Bir böbrekteki DMSA fonksiyonunun yüzde 40’ın altına düşmesi böbrekte hasarlanmanın işaretidir.  

Çocuklarda vezikoüreteral reflünün tedavisi nasıldır?

Vezikoüreteral reflü tedavisiyle çocuğun idrar yolu enfeksiyonu geçirmesine engel olarak böbreklerinin hasarlanmasının önüne geçme amaçlanır. İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda üst idrar yollarını ve böbrekleri etkileyip etkilemediğinin tespit edilerek reflünün araştırılması gereklidir. Sadece idrar yolu enfeksiyonlarının önlenmesiyle bile reflüde böbrek hasarı oluşturmasının önüne geçilebilir.

Vezikoüreteral reflü olan çocukların tedavisi ilaçlarla ya da girişimsel cerrahi yöntemlerle yapılır. Bu aşamada hastanın yaşı, reflünün derecesi, enfeksiyon sıklığı ve oluşturduğu böbrek hasarının derecesi gibi faktörler göz önünde bulundurulur.

Özellikle böbrek hasarı oluşmamış düşük dereceli reflüsü olan çocuklarda tedavi ilaçlarla enfeksiyon kontrolü sağlanarak yapılır. Bilhassa bir yaşından küçük çocuklarda öncelikle cerrahi tedaviler tercih edilmemektedir. Burada önemli olan bir diğer konu ise doğuştan olan reflünün zamanla derecesinin gerileyebilmesidir. Bu nedenle okul çağı öncesinde düşük dereceli reflüsü olan ve böbrek hasarı gelişmemiş çocuklar koruyucu antibiyotiklerle enfeksiyon kontrolü sağlanarak takip edilmektedir.

Ancak bunu sağlamak için sıkı hekim kontrolü, düzenli aralıklarla idrar tahlilleri, ultrasonografi, reflü derecesinin takibi için işeme sistografisi ve DMSA ile görüntülemelerin kullanılması gerekmektedir. Böbrek hasarı oluşması yüksek tansiyona neden olabileceğinden çocuğun tansiyonunun da düzenli olarak takip edilmesinde fayda vardır.

İlaçla refLü tedavisi

İlaçlarla reflü tedavisinde amaç varsa enfeksiyonların tedavi edilmesi, oluşmasının önlenmesi ve reflünün zamanla kendiliğinden geçmesinin beklenmesidir. Esas olan enfeksiyonların ve oluşturacağı böbrek hasarının engellenerek idrar yolları ile böbreklerin korunmasıdır. Burada hastanın belirli aralıklarla ultrason ve diğer görüntüleme yöntemleri ile takibi gerekmektedir.

Özellikle doğuştan gelen reflünün derecesinin ortalama 5-6 yıl içerisinde kendiliğinden azalması ya da tamamen geçmesi söz konusudur.  

Çocuklarda üst idrar yolları ile mesane arasındaki kapak mekanizması gelişimini zamanla tamamlayarak reflü ortadan kalkabilmektedir. Başlangıçta reflünün derecesi ne kadar küçükse kendiliğinden düzelme olasılığı da o kadar yükselmektedir. Reflü 1. ve 2. derece ise kendiliğinden düzelme olasılığı yüksekken, 4. ve 5. derecede reflülerde azalma olmakla birlikte tamamen kendiliğinden düzelme ihtimali çok düşüktür.

İdrar yolu enfeksiyonlarını engellemek için antibiyotik kullanımı

İlaç tedavisinde enfeksiyonları engellemek amacıyla koruyucu antibiyotik kullanılır. Çocukların gece yatmadan alacağı düşük doz antibiyotik ile idrar yolu enfeksiyonlarının oluşmasının önüne geçilmesi amaçlanır.

Enfeksiyon oluşmadığı sürece reflünün tek başına zarar oluşturma ihtimali düşüktür.  Reflü ortadan kalkana kadar düşük dozda koruyucu antibiyotik kullanımına devam edilir. Antibiyotik kullanmadan hastanın takip edilmesi bir diğer yöntem olarak kullanılmakla birlikte oluşabilecek bir enfeksiyonda böbrekte geri dönüşsüz hasar ihtimali arttığından tercih edilmemektedir.

İşeme bozukluklarının eğitimi

İşeme eğitimi ile çocuğun normal işeme yöntemlerinin ve alışkanlığını kazanması, genital organlarının ve anal bölgesinin temizliğini öğrenmesi amaçlanmaktadır. Bu sayede enfeksiyon riskini artıran etkenler ortadan kaldırılabilir. Ayrıca çocuğun kakasını normal kıvam ve sayıda yapması sağlanarak kabızlık önlenmelidir. Kabızlığın engellenmesi ıkınma ile zorlanarak kaka yapma sorunlarını ortadan kaldıracağından mesanedeki baskıyı, işeme bozukluklarını ve reflü nedeniyle meydana gelen kaçaklarda da azalmayı sağlayacaktır.

Reflünün cerrahi tedavisi

Reflünün sadece antibiyotik tedavisi ile izleminde kendiliğinden düzelmesinin yetersiz olduğu durumlarda cerrahi tedavi söz konusudur.  Cerrahi tedavide amaçlanan esas olarak mesane ile üst idrar yolları arasındaki kapak yapısının onarılmasıyla mesaneden yukarıya böbreklere idrar kaçmasının önlenmesidir. Cerrahi uygulamaların tümü genel anestezi altında yapılır.

Vezikoüreteral reflüde kullanılan cerrahi yöntemler:

 *Sistoskopi ile enjeksiyon yöntemi (Endoskopik kapalı yöntem)

 *Açık cerrahi onarım (Açık ya da laparoskopik kapalı yöntemle uygulanabilir).

Endoskopik cerrahi yöntemde, sistoskop adı verilen ucunda aydınlatıcı bulunan kameralı bir aletle mesaneye girilerek, üreterin mesaneyle birleştiği noktaya özel bir dolgu maddesi enjekte edilmesiyle kapak desteklenir. Başarı oranı yüzde 65-85 arasında değişmektedir. Düşük dereceli reflülere uygulandığında başarı oranı daha yüksektir. Orta ve yüksek dereceli reflülerde 2. bazen de 3. kez uygulamanın tekrarı gerekebilir. Hastanede yatış gerektirmeyen ve hastanın aynı gün taburcu edilebildiği bir uygulamadır.

Açık cerrahi ile ameliyatlarda üst idrar yolu mesane duvarı içinde bir tünel oluşturarak kapak mekanizması düzeltilir. Mesaneye bir sonda yerleştirilmektedir. Bu ameliyatlarda hastanın hastanede 3 - 7 gün yatması gerekebilir. Bu yöntemin başarısı yüzde 92-95 arasında değişmektedir.

Çocuklarda VUR’un cerrahi tedavisinin ne tür riskleri vardır?

Cerrahi tedaviden sonra reflünün yüzde 2-4 oranında devam etme riski vardır. Hastada 4. ve 5. derecede reflü varsa risk daha da yüksektir.  

Hemen hemen tüm çocuklarda açık cerrahi operasyonlar sonrasında ağrı olur. Bu nedenle hastanede yatış süresinde hastaya uygun ağrı kesiciler verilmektedir. Ameliyat sonrasında hem idrar yollarında hem de ameliyat kesi bölgelerinde enfeksiyon olabilmekte ve antibiyotiklerle tedavi edilmektedir. Açık ameliyatlardan sonra idrardan kan gelmesi olasıdır ancak bir hafta içerisinde düzelmektedir. Ameliyat sonrası iyileşme sürecinde ilk haftalarda idrar kaçırma, sık idrara çıkma, idrarda yanma hissi gibi sorunlar olabilmektedir.