Dış Gebelik

İnsan yumurtası spermle döllendikten sonra normalde rahim içine taşınır ve yerleşir. Birleşme tüp dediğimiz rahim kanallarında olur ve rahim içine kadar taşınıp rahim iç zarına gömülür, büyümeye devam eder. Gebeliğin rahim dışına yerleşmesi ve gelişmesine ise “dış gebelik” denir.

 

Hastanemiz Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Opr. Dr. Engin Palaz, dış gebeliğin çoğunlukla tüpte oluşması nedeniyle ‘Tubal gebelik’ olarak da tanımlandığını ve tüm dış gebeliklerin yüzde 95‘inin tüpte görüldüğünü söyledi.

 

Bu gebeliğin yumurtalıklarda, rahim ağzında ve karın içinde de tutunup gelişebileceğini belirten Opr. Dr. Palaz, “Ancak gebeliğin gelişebilmesi en iyi rahim içinde olduğu için farklı ortamlarda bir yere kadar büyür sonra çok tehlikeli bir durum alarak çoğu kez yerleştiği organı yırtarak kanamalara neden olur. Bu kanama genelde batın içine olmaktadır. Kan kaybı insan hayatını tehlikeye sokacak kadar ciddi olabilir. Bu kan kaybı nedeniyle kadınlarda gebeliğe bağlı ölümlerin en önemli nedeni dış gebeliktir” dedi.

Döllenmiş yumurtanın tüp içinde rahime kadar yol alırken karşılaşacağı her türlü engelin dış gebeliğe neden olduğuna dikkati çeken Opr. Dr. Palaz, geçirilmiş yumurtalık iltihapları veya batın içi iltihaplar sonrası tüpte meydana gelen yapışıklıkların bu yolculuğu engelleyerek dış gebeliğe yol açtıklarının altını çizdi.

 

Ne kadar sık iltihap geçirilirse dış gebelik ihtimalinin de o kadar arttığını dile getiren Opr. Dr. Palaz, “Özellikle patlamış apandisit sonrası ameliyat olunması batın içi yapışıklıklara neden olarak bu şansı artırır. Yumurtalık kist ameliyatları, tüplerle ilgili ameliyatlar hatta sezaryen bile dış gebeliğe neden olabilir. İyi yapılmamış tüpligasyonları ve kısırlık tedavileri de dış gebelikler için risk taşırlar. Doğuştan yapı bozukluğu olan tüplerde de dış gebelik olabilir” diye konuştu.

 

Tüplerin normalde belli hareketliliği olan organlar olduğunu ve hormonlarla değişiklik gösterdiğini kaydeden Opr. Dr. Palaz, dış gebeliğe neden olan diğer etkenler hakkında şu bilgileri verdi: “Sadece progesteron içeren doğum kontrol hapları, acil ertesi gün korunma hapları, yumurtlama tedavileri aynı nedenlerle dış gebelik riski taşırlar. Rahim içi araçlar da az da olsa dış gebeliğe neden olabilirler. Sigara içimi ise riski 2 kat arttırmaktadır. Vajinal duşta da risk artar. Yardımcı üreme tedavilerinde dış gebelik daha sık görülmekte, normalde hem iç, hem de dış gebelik olasılığı 20 binde bir iken, tüp bebek tedavilerinde bu oran yüzde bire kadar yükselmektedir.”

 

Spiral kullanımının sonraki gebeliklerde dış gebelik ihtimalini artırmadığını vurgulayan Opr. Dr. Palaz, “Spiralle gebe kalınırsa bunun ancak yüzde 3–4’ü dış gebelik olur. Bakırlı spirallerde dış gebelik şansı daha azdır. Rahim içi araç kullanma süresi dış gebelik ihtimalini artırmaz. Cilt altına yerleştirilen hormonal çubuklarda progesteron nedeniyle dış gebelik olasılığı daha fazladır. Doğum kontrol haplarında dış gebelik riski yüzde 0,5–4 olarak bulunmuştur” ifadelerini kullandı.

 

Son 20 yılda dış gebelik görülme oranının 4–5 kat arttığını dile getiren Opr. Dr. Palaz, tüm gebeliklerin yüzde 1 - 2’sinin dış gebelik olduğunu ve gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde 10’undan sorumlu bulunduğunu kaydetti.

 

Opr. Dr. Palaz, dış gebeliğin artma nedenleri olarak cinsel yolla bulaşan hastalıkların artması, erken tanı yöntemlerinin gelişmesi, rahim içi gebeliklerin daha etkin önlenmesi, tüp bebek tedavilerin yaygınlaşması ve düşük için bazı ilaçların kullanılmasının sayılabileceğine vurgu yaptı.

Dış gebeliklerin yüzde 95‘inin tüpte, çoğu en geniş yeri ampullada, yüzde 0,2 yumurtalıkta, yüzde 0,2 rahim ağzında, yüzde birinin de karın içinde yerleştiğini anlatan Opr. Dr. Palaz, şöyle devam etti: “Dış gebelik tüpün ucunda yerleşmişse bazen batın içine düşer, kanama olmazsa tüm bulgular kaybolur. Bazen tüp içinde kendiliğinden küçülür, kaybolur. Ancak çoğu durumda 6 – 12 haftalar arasında daha fazla büyüyemediği için tüp yırtılır ve batın içine kanar. Bu durum cinsel ilişki veya muayene sırasında veya kendiliğinden bıçak saplanır gibi ani sağ veya sol kasık ağrısı şeklinde kendini gösterir. Çoğu zaman önceden vajinal kanama da vardır.

Dış gebeliklerde en önemli bulgu ağrıdır. Yüzde 95 tüpteki yırtılmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Adet gecikmesi ve vajinal kanama yüzde 60–80 olguda vardır. Kanama batın içine daha çok olacağından giderek baş dönmesi ve bayılma olabilir, tansiyon düşer. Kanama miktarına göre soluk alırken boyun ve omuz ağrısı da olabilir.”

Adet gecikmesi sonrası ¾  olguda düzensiz veya adet gibi kanama görülür.

Rahimde de birtakım değişiklikler görülebilir. Olguların yüzde 25’inde normal gebelik gibi rahmin büyür.

Dış gebeliğin tanısı büyük önem taşır. Normal gebelik, yırtılmış yumurtalık kisti, düşük, pelvik iltihabi hastalık, apandisit, kist torsiyonu ile karışabileceği için ayrıntılı muayene ve tetkikler yapılmalıdır.”

Tam kan sayımı yapılması ve kanama olmuşsa hemoglobin değerinin bilinmesi gerektiğine işaret eden Opr. Dr. Palaz, sözlerini şöyle sürdürdü: “Kanda lökosit miktarı gebeliğe bağlı olarak zaten artar. En önemli test kanda gebelik testi dediğimiz beta – HCG değerleridir. Seri olarak bakılması gerekebilir. Normal gebeliklerde 48 saatte düzeyi iki misline çıkar. Dış gebeliklerde ise daha az miktarda artar. Beta – HCG değerleri 1.000 – 1.500 IU/L ise vajinal ultrasonografide mutlaka gebelik kesesini görmek gerekmektedir. Yoksa kesin dış gebeliktir. Serum progesteron değeri de 25 ng/mL den büyük çıkarsa normal gebelik olasılığını artırır. 5 ng/mL den az olursa ölü gebeliktir düşük olacaktır.

 

Ultrasonografi tanıda en önemli ikinci araçtır. Özellikle vajinal USG’ler daha hassastır. Son adet tarihine göre gebelik kesesi vajinal USG’de 5–6. haftada gösterilmelidir. Üstten bakılan USG’de gebelik kesesi izlenirse beta-HCG değeri 6.000 İU/mL den fazla demektir ve dış gebeliği ekarte ettirir. Rahimin dışında cenine ait kalp atışını görmek kesinlikle dış gebelik tanısını koydurur. Batın içine kanama olmuşsa batında serbest sıvı görülecektir. Son adet tarihine göre beşinci haftada rahim içinde gebelik kesenin görünmemesi dış gebelik lehinedir. Rahim boş, rahimin dışında kitle görmek, 2 veya 4 cm gibi, beta – HCG’de çok yüksekse 15.000–20.000 gibi tanı kesin dış gebeliktir, hatta cenin kalp atımları bile tespit edilebilir.”

Son 10 yılda gelişmiş tekniklerle dış gebelik yırtılmadan önce tanı alınabildiğini belirten Opr. Dr. Palaz, şu değerlendirmeyi yaptı:

 

“Seri beta-HCG ve ultrasonografi bu konuda yardımcı olmaktadır. Tanı küretajla, laparoskopi ile (kapalı ameliyat) veya laparatomi ile (batın açılarak) konur. Serum progesteron 5 ng/Ml, beta-HCG anormal yükseliyorsa (2.000 İÜ) ultrasonografide iç gebelik görülmüyorsa küretaj yapılıp patolojiye gönderilir. Gebelik bulguları çıkarsa gereksiz laparoskopiden kaçınılmış olur. Olay basit düşük olayıdır. Ancak her türlü şüpheli durumda laparoskopi veya laparatomi yapılabilir.”

“Tedavi cerrahi olarak laparoskopik veya laparatomi ile gebelik ürününü çıkarmaktır” diyen Opr. Dr. Palaz, tedavi yöntemini şöyle açıkladı: “Tüp eğer tamir edilemeyecek kadar tahrip olmuşsa veya kanama durdurulamıyorsa kısmi olarak alınabilir. Çocuk isteğine bağlı olarak tüp korunmaya çalışılmalıdır. Bazen tüp ucundan gebelik ürünü sıkılıp doğurtturulur, kanama kontrolü yapılır, kanama yoksa tüp kurtulmuş demektir.

 

İkinci tedavi seçeneği tıbbi tedavi, yani ilaçla tedavidir. Dış gebelik eğer yırtılmadan tanı konmuşsa, hastanın genel durumu uygunsa, dış gebelik 4 cm’den küçükse, rahim boş, beta-HCG 10.000’den az ise METHOTREXATE ile tek doz veya multidoz tedavi protokolleriyle tedavi edilebilir.

 

Yüzde 5–10 vakada tıbbi tedavi başarısız olur, dış gebelik ilerleyip yırtılabilir, yine cerrahi tedavi uygulanabilir. Kan uyuşmazlığı durumlarında gebelik 8 haftadan fazla ise kan uyuşmazlığı iğnesi (RhoGAM) anneye yapılmalıdır.”

 

Bir dış gebelik sonrası canlı bebek sahibi olma şansının yüzde 85 olduğunu belirten Opr. Dr. Palaz, iki kez dış gebelik olmuşsa tekrar olma ihtimalinin 10 kat arttığını, bu durumda tüp bebek önerilebileceğini bildirdi.

Bu durumlarda rahim ve tüplerin sağlam olduğunu, gebeliğin batın içinde bir organa yapışarak gelişmeye çalıştığını kaydeden Opr. Dr. Palaz, “Bu organ bağırsak, bağırsak zarı olabilir.1/3.300–25.000 canlı doğumda bir olur ve çok tehlikelidir. Yapıştığı organda çok tahribat yapıp kanamaya sebep olur” diye konuştu.

Opr. Dr. Palaz, bu gebeliğin 7.000–40.000 canlı doğumda bir olduğunu, tehlikeli ve tanı konulduğunda cerrahi müdahaleyle tedavi edildiğini kaydetti.

Bu gebeliğin de 1.000–16.000 canlı doğumda bir olduğunu anlatan Opr. Dr. Palaz, “Çok şiddetli kanamaları olur. Çoğu kez rahim alınması hayat kurtarıcıdır. Erken tanı konabilirse tıbbi tedavi uygulanabilir” dedi.