Enürezis (Alt ıslatma)

Gece idrar kaçırılması enürezis nokturna gündüz ise enürezis diürna olarak tanımlanır. Yani enürezis nokturna uykuda idrar kaçırma, enürezis diürna ise uyanıkken idrar kaçırmadır. Olguların yüzde 80 – 85’inde nokturnal enürezis, yüzde 15 – 20’sinde diürnal enürezis veya gece ve gündüz idrar kaçırma beraber görülür.

Nokturnal enürezis tanısı için 5 yaşını doldurmasına rağmen ayda iki kereden fazla idrar kaçırma kriteri aranır.

Enürezis temel olarak 2’ye ayrılır.

1. Primer Enürezis: Hayatın hiçbir döneminde uzun süre tam idrar kontrolü sağlanmamıştır.
2. Sekonder Enürezis: Belirli bir dönemde 6 aydan fazla kuru kalıp, tekrar idrar kaçırmaya başlanmasıdır.

5 yaş grubunda yaklaşık yüzde 15 – 20 oranında görülür. 15 yaş civarında yüzde 1 – 2 oranında görülür. Nokturnal enürezis erkeklerde daha sık görülürken gündüz kaçırma ve sık idrara çıkma oranı kızlarda daha fazladır.

Etiyoloji (Enürezis Nedenleri):

Çok sayıda nedenleri olduğu söylenir. Bu nedenler;

1. Uyku bozukluğu,
2. Gelişme geriliği,
3. Çevresel faktörler,
4. Psikolojik nedenler,
5. Üriner sistemle ilgili organik ve fonksiyonel patolojiler,
6. Antidiüretik hormon (ADH) sayımındaki normal ritm bozukluğu.

Enürezisi bir hastalık gibi düşünmek yerine değişik faktörler sonucu ortaya çıkabilecek bir semptom olarak kabul etmek daha doğru bir yaklaşım olur. Tedavinin uygun seçimi için nedenlerin kısaca irdelenmesinde yarar vardır.

İdrar Yapma Kontrolünün Sağlanması:

1. A) Yenidoğan döneminde işeme günde yaklaşık 20 kez oluşan refleks boşaltım ile medyana gelir. Mesane dolduğunda refleks ile kasılır, eksternal sfinkter (işeme kontrolünü sağlayan yapı) gevşer ve mesane boşalır. 6 ayan itibaren mesane kapasitesinin artmasına paralel olarak, idrar boşaltım sıklığı azalır, boşaltılan idrar miktarı artar. 1- 2 yaşlar arasında mesane dolgunluğu bilinçli olarak hissedilir. Bu gelişme istemli idrar kontrolünde önemli bir evredir.

Bu gelişimin olması için;

1. Yeterli idrar depolamaya olanak veren mesane kapasite artışı.
2. İdrar boşaltmak için idrar yolu çizgili kas sfinkterinin istemli kontrolünün öğrenilmesi.
3. Direkt olarak spinal işeme refleksinin istemli kontrolünün sağlanması;

İdrar miktarına bağlı olmadan, idrar boşaltılmasının istemli olarak başlatılması veya durdurulması 2 – 3 yaşlarında gelişir. 4 yaşında idrar kontrol mekanizması sağlanır.

1. B) Gelişme geriliği ve gecikmesi;

Santral sinir sisteminin fonksiyonel gelişimde gecikme olması enürezis oluşumunda rol oynayabilir.

Gelişme gecikmesi genetik faktörlerle de ilgili olabilir. Anne babada enürezis olan çocukların yüzde 75’inde, tek bir ebeveynde enürezis olanların yüzde 45’inde enürezis görülmektedir. Bazı enüretikli çocuklarda elektroensefolografik (EEG) incelemelerde cerebral ritm bozuklukları görülebilmektedir.

Gelişme geriliği belirli bir davranış biçiminin öğrenilmesindeki zorluklarla ilgili olabilir.

Davranış tedavisi ile başarılı sonuçların alınması, sosyoekonomik şartların enürezis üzerindeki etkileri, boşanmış ailelerde daha yüksek oranda görülmesi bu görüşü destekler. İdrar kontrol mekanizmasının sağlandığı 2 – 4 yaş arasında özellikle 3 yaşta stres ve sıkıntı oluşturan bir ortamda kalan çocukta gece idrar kontrolü için gerekli davranış biçimi yeterli gelişmez.

1. C) Uyku Bozuklukları: Enürezisin daha çok uykuları derin olan kişilerde görüldüğü uzun yıllar söylenmiştir. Ancak yapılan çalışmalarda enürezisin uykunun her döneminde olabileceğini yani enürezisin uyku evresine bağlı olmadığını bu çocuklardaki uyku şeklinin normal çocuklardan farklı olmadığı ortaya konmuştur.

1. D) Psikolojik Faktörler: Birçok çalışmada enüretik çocukların büyük bölümünde uyumsuzluk ve davranış bozuklukları bildirilmiştir. Ancak belli bir faktör saptanmamıştır. Enüretik çocuklarda özgüven eksikliği, özbenliğin yeterince gelişmediği görülmüştür. Sonuç olarak enüretik çocukların büyük bir bölümünde önemli bir psikopatoloji yoktur. Ancak davranış bozuklukları normal popülasyonda daha fazladır.

1. E) Üriner Sistem Patolojileri: Önemli bir neden üriner enfeksiyondur. Enürezis olan kız çocuklarında üriner enfeksiyon normale göre 4 kat daha fazla görülür. Bu nedenle enürezisi olan çocuklarda enfeksiyon mutlaka araştırılmalıdır. Lumbosakral anomaliler de enüretik çocuklarda sık görülen patolojilerdendir.

1. F) Antidiüretik Hormon (ADH): Enüretikli çocuklarda nokturnal ADH seviyesindeki artışın çok düşük olduğu görülmüştür. ADH seviyesindeki bozukluk bazı enüretiklerde etkili bir faktör olabilir. Ancak tek başına enürezisi izah edecek bir faktör değildir.

1. G) Diğer Nedenler: Adenoid vejetasyonlu çocuklarda karbondioksit apnesine bağlı uyku derinliği artarak, enürezis görülebilir. Diabetes insipitus gibi diürezin aşırı olduğu hastalıklarda enürezis görülebilir.

Hastaların Değerlendirilmesi:

Öncelikle dikkatli ve detaylı bir öykü alınması önemlidir. Enürezis primermi – sekondermi, birlikte eşlik eden başka patolojilerin olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ailede enürezis olup olmadığı, daha önceden üniner enfeksiyon geçirip geçirmediği nüks eden üst solunum yolu enfeksiyonunun olup olmadığı, allerjisi olup olmadığı öğrenilmelidir. Aile yapısı, aile içi sorunlar, anne babayı suçlar bir ifadeden kaçınılarak değerlendirilmelidir.

Fiziki muayenede vücut gelişimi, dış genital organların değerlendirilmesi, nörolojik değerlendirme, duyu ve refleks kontrolüne bakılmalıdır. Nörojenik bir patolojiye işaret edebilecek bulgular araştırılmalıdır. Üriner enfeksiyon varsa mutlaka belirlenmelidir. Kompleks vakalarda voiding sistoüretrografi, USG, ürodinamik inceleme gerekli olabilir.

TEDAVİ:

Hasta çocuklarla yalnız konuşmak gerekli olabilir. Böylece kimseyle paylaşmadığı sıkıntıları, duyguları açığa çıkarılabilir, çocuğun kendine güvenmesi sağlanabilir.

Çevresel ve sosyal strese bağlı olarak gelişen sıkıntılar giderilebilir veya azaltılabilir. Bu bile tedavide önemli bir aşama olabilir. Her gece uykudan kaldırma enürezisi azaltmaz aksine arttırabilir. Çünkü çocuk bunu bir ceza olarak algılayabilir, anne – babaya gizli düşmanlık duyabilir bu da sıkıntıları daha da arttırabilir. Kesin bir tedavi şeması henüz belirlenememiştir.

Kısaca tedavi; ilaç tedavisi, mesane eğitimi, sorumluluk güçlendirilmesi, psikoterapi olarak özetlenebilir.

İlaç Tedavisi: En çok kullanılan ilaçlardan biri imipramindir. Mesane kasılmasını azaltır, derin uyku dönemini kısaltır, enürezis azalır. İlaç tek dozda, akşam saatlerinde verili, cevap alınamazsa ilaç kesilir, başarı oranı yüzde 40 – 50’dir. Ağız kuruluğu, sinirlilik, uyku bozukluğu, mide, bağırsak sistem bozukluğu görülebilir.

Des mopressin osetet: Oldukça başarılı sonuçlar verebilir, genel olarak güvenlidir, özellikle hormonal ritm bozukluğunda etkilidir, başarı oranı yüzde 70 civarındadır. İlaç kesilirse relols (tekrar) olabilir, tedavi süresi net değildir.

Şartlandırma Tedavisi: Temeli sinyalli bir alarm sistemine dayanır. Yatak ıslanınca zil çalması ve çocuğun uyanması esastır. Bir süre sonra çocukta işeme olayının refleks inhibisyonu gelişir, çocuk uyanarak zili kapatır ve tuvalete giderek idrarını yapmaya başlar, tedavi süresi 4 ay kadardır.

Mesane Eğitimi: Özellikle mesane kapasitesinin küçük olduğu durumlarda önerilir. Amaç hastanın bol su içmesi ve işemeler arası süreyi uzatmaya çalışmasıdır. Esas görev anne – babaya düşmektedir ancak pratik hayatta tam tersi olmaktadır yani su kısıtlaması yapılmaktadır. Tedavinin en önemli kısmı anne  - baba eğitimidir.

Sorumluluk Güçlendirilmesi: Hekim, anne – baba işbirliği ile çocuğa kendini denetleme fırsatı vermektedir. Çocuk kuru kalktığı gün ile yatak ıslattığı günkü duygusal ve çevresel faktörler arasında bağlantı kurmaya çalışır. En etkili tedavi yöntemlerinden biridir, tekrarlama (relaps) azalır.

Psikoterapi: Altta yatan psikojenik bir faktör varsa kullanılır. Ancak hastaların çoğunda psikolojik bir hastalık belirlenmemiştir. Ancak telkin olabilen bir çocuğun 6 ay içerisinde kalıcı düzelme gösterebileceği söylenmektedir.