HPV (Human Papilloma Virüs)

İnsanlarda çok yaygın bulunan HPV, çoğu kişide bir soruna yol açmazken bazı kişilerde genital siğil ve kansere neden olabilen bir virüstür. 

HPV nedir?

HPV (human papillomavirus, insan papilloma virüs) küçük, çift sarmallı DNA (canlının genetik özelliklerini taşıyan molekül) virüsüdür. 

HPV virüsün deriyi ve mukozal (nemli doku) epitelyal (dokuların yüzeyini kaplayan ince özel hücre tabakası) yüzeyleri enfekte ettiğini belirten Opr. Dr. Kandemir, “Rahim ağzı kanserine ve genital siğillere neden olur. Virüs, dünya genelinde cinsel yolla geçen en yaygın hastalık olup rahim ağzı kanseriyle doğrudan ilişkilidir. 

HPV Tipleri

HPV’nin 200’den fazla tipi vardır. Bunların kanser yapma kapasiteleri açısından “yüksek riskli” ve “düşük riskli’ olarak sınıflandırılır. 

Yüksek riskli en sık görülenler:

• HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 35, HPV 39, HPV 45, HPV 51, HPV 52, HPV 56, HPV 58, HPV 59, HPV 68, HPV 73, HPV 82. 

Düşük riskli en sık görülenler:

• HPV 6, HPV 11, HPV 42, HPV 44, HPV 53, HPV 54, HPV 55, HPV 66. 

En yaygın görülen HPV 16 ve HPV 18 ne anlama geliyor? 

Dünyada olduğu kadar Türkiye’de de en sık HPV 16 ve HPV 18’le karşılaşılır. Bunlar aynı zamanda rahim ağzı kanserine de en sık neden olan HPV tipleri olup rahim ağzı kanserlerinin yüzde 50’si HPV 16, yüzde 20’si ise HPV 18 ile bağlantılıdır. Yüksek riskli HPV tipleri rahim ağzı kanserine, düşük riskli HPV tipleri ise genital (üreme organında) siğillere neden olur. 

HPV enfeksiyonu genç seksüel aktif kadın ve erkeklerde daha sıktır. Yüzde 80 oranında görülür. Bu enfeksiyonların büyük kısmı kendiliğinden ortadan kalktığından sonradan HPV, DNA testi ile belirlenemez. 

Düşük risk grupları dış genital siğilleri oluşturur. En sık tip 6 ve 11’dir. HPV 42, 43, 44 ise daha çok rahim ağzı, vulva (kadın cinsel organının dış yüzeyi) ve perinenin (vajina ile makat arasındaki genital bölge) düşük dereceli ve iyi huylu lezyonlarında tespit edilir. 

Yüksek risk gruplu HPV’ler genital rahim ağzı kanserlerinden sorumludur. HPV 16, yassı hücreli kanserlerden, HPV 18 ise adenokanserlerden (vücudun, mukus salgılayan hücrelerinden kaynaklanan kanser) sorumludur. HPV’nin bulaşını engellemek için kondom (prezervatif) kullanımı belirli oranda yarar sağlamaktadır. Çoğu insanda herhangi bir sorun ya da hastalığa neden olmayan HPV virüsüyle enfekte olanların yüzde 90’ında enfeksiyonlar iki yıl içinde gerileme gösterir. 

HPV tiplerişu önemli sağlık sorunlara neden olabilir:

• Genital siğiller,
• Liken planus (vücudun çeşitli yerlerinde görülebilen deri hastalığı),
• Rahim ağzı kanseri,
• Anal kanser,
• Penis kanseri,
• Vulva kanseri,
• Vajinal kanser,
• Baş ve boyundaki bazı kanserler türleri. 

HPV Tanısı Nasıl Konur?

Rahim ağzı kanseri taramasına yönelik yapılan testinin bir parçası olan HPV testi “HPV-Pap Smear Testi” olarak isimlendirilir. Bu tarama, rahim kanseri belirtileri fark edilmeden de yapılır. HPV tanısına yönelik kan testi yok. Taramada rahim ağzından alınan küçük hücre örneği HPV için test edilir. 30-65 yaş arasındaki kadınlarda tarama, beş yılda bir gerçekleştirilir. Amaç, rahim ağzı kanseri olanlarda tanının erken konması ve rahim ağzı kanserinin neden olduğu yaşam kaybı ve hastalıkları düşürmektir. 

Risk Faktörleri

HPV virüsünün risk faktörlerini şöyle özetleyebiliriz:

• Cinsel ilişki en önemi risk faktörüdür. Görülme olasılığı tek partnerli kadınlarda az, çok partnerli kadınlarda daha fazladır.
• Aktif ve pasif sigara içicilerde bu risk söz konusudur. Sigaranın HPV enfeksiyonundan bağımsız olarak rahim ağzı epitelinde DNA hasarına yol açtığı gözlemlenilmiştir.
• Oral kontraseptif (OKS - doğum kontrol hapları) kullanım süresinin uzunluğuna bağlı olarak adenokanserlerin daha sık görüldüğü bildirilmiştir. OKS kullanan kadınlarda, bariyer metotlarını daha az kullandıkları için rahim ağzı kanser riskinin arttığı görüşü üzerinde durulmaktadır.
• Yüksek doğum sayısı, özellikle beş ve üzeri doğum, önemli bir risk faktörüdür. Rahim ağzı kanserinden yaşam kaybı, altı ve daha fazla doğum yapmış olanlarda üç veya daha az doğum yapanlardan 2,5 kat daha fazladır.
• Gebelik, maternal (anneye ait) folat (vitamin türü) depolarını boşaltmakta, bu da rahim ağzı transformasyonunu (genetik değişiklik), HPV gibi etkenlere daha hassas hale getirmektedir.
• Diyet A, C, E vitaminleri rahim ağzında neoplazmayı (yeni doku oluşumu) azaltmaktadır.
• İmmunosupresyon (bağışıklık sisteminin etkinliğinin azalması) risk faktörlerindendir. HIV (İnsan Bağışıklık Yetmezliği Virüsü) pozitif renal transplantasyon (böbrek nakli) olan kadınlarda yüksek oranda HPV görülür.
• Düşük sosyo-ekonomik düzey cinsel ilişki ile bulaşan hastalık riskini artırmaktadır. 

HPV Enfeksiyonunun Aşamaları

• Latent Faz (Belirti ve semptomun olmadığı): Üç hafta sekiz ay morfolojik (biçimsel) sitoloji (hücre biyolojisi) ve kolposkopi (kadın üreme sistemindeki bölgelerin incelenmesi) negatiftir. HPV, DNA testi ile belirlenebilir.
• Subklinik (Belirti göstermeyen): Sitolojide kolkoskopi pozitif olabilir.
• Klinik: Siğil-lezyon-kanser şeklinde sıralanabilir. 

Tüm yüksek riskli HPV enfeksiyonları invaziv (müdahale edilen) kanserlere yol açmaz HPV ile enfeksiyon sonrası servikal lezyon olan low–sil (düşük dereceli) tespit edilen vakaların yüzde 70’i gerileyebilmektedir. Bunların yüzde biri invaziv kanserlere gidiş göstermektedir. 

Bulaşma Yolları

• Cinsel Yol
• Vertical (doğrudan) geçiş: Anneden çocuğa oral ve dijital bulaş mümkündür. Doğum sırasında aldığı kesin gösterilmiş olan HPV 6, 11’e bağlı laringeal papillomatozis (ses tellerinin iyi huylu lezyonu) gösterilmiştir. 

Korunma Yolları

•  Seksüel temastan kaçınmak,
•  Partner sayısını azaltmak,
•  Kondom kullanmak,
•   Profilaktik (koruyucu) aşılar. 

Rahim Ağzı Kanser Taraması

PAP SMEAR: Pap Smear testi, kadınların rahim ağzı kanseri taranmasında kullanılır. Epitel hücre anormallikleri; ASCUS (önemi belirlenemeyen hücre anormalliği), ASC-H (yüksek riskli lezyonların olduğu atipik hücreler), low-sil (düşük derecede anormal olan değişiklikler), high-sil (yüksek derecede) ve skuamöz hücre kanseridir.  

Glandüler (hem rahmi hem de rahim ağzı kanalını kaplayan) hücrede ise AGC (Atipik glandüler hücreler), AGC-NOS (hücre orijini endoservikal ya da endometriyal olarak belirlenemeyen) ve adenokanser olarak değerlendirilmektedir. Low-sil histopatolojik olarak CIN 1 (hafif anormallik), hıgh-sil ise CIN 2 (orta derecede anormallik) ya da CIN3’e (şiddetli anormallik) tekabül eder. Anormal vajinal smearların yüzde 60’ı ASCUS oluşturur. HPV DNA testi yapılmalıdır. 

Bu durumlarda yapılması gerekenler:

• HPV DNA testi pozitif, kolposkopi negatif ise 12 ay sonra vajinal smear tekrar yapılır.
• Vajinal smear tekrarı dört-altı ay ara ile yapılan ardışık iki smear negatif ise 12 ay sonra vajinal smear tekrar uygulanır.
• Doğrudan kolposkopi inceleme negatif ise hastaya 12 ay sonra vajinal smear yapılır.

ASCUS’ta yüksek riskli HPV çıkma olasılığı yüzde 56’dır. 

Tedavi

Yüksek riskli lezyonların olduğu atipik hücrelerin varlığında doğrudan kolposkopi yapılması gerekir. Lezyon saptanmıyorsa 6-12 ay sonra vajinal smear tekrarı ve 12 ay sonra HPV DNA testi pozitif ise kolposkopi yapılır. Eğer vajinal smear tekrarında ASCUS ya da daha ileri sitolojik bulgu saptanır ya da HPV DNA testi pozitif gelirse kolposkopi yapılmalıdır. 

Kolposkopi, bilhassa klinik belirti görülmeyen rahim ağzı kanserinin, erken evrede saptanabilmesinde yardımcıdır. Bilhassa sitolojik sonuçları ile smear testi normal olmayan ya da HPV testinde HPV 16 ya da 18 pozitif çıkanlarda rahim ağzı değerlendirilmesinde kolposkopi yapılır. 

Kriyoterapi (Dondurma yöntemi):

Tedavi kriterleri:

• Servical intraepitelyal neoplazi (rahim ağzı kanseri öncüsü olan hastalık) grade (derece) 1-2,
• Küçük lezyon,
• Sadece ektoservikal (rahim ağzının dış kısmı) yerleşme,
• Negatif endoservikal (rahim ağzının iç kısmı) küretaj,
• Biyopside endoservikal salgı bezi ilgisi olmaması, 

Lazer:

İnvaziv kanserli tüm lezyonun görülebildiği ve endoservikal küretaj sonuçlarının negatif olduğu için lazer vaporizasyon (buharlaşma) tedavisi kullanılabilir.

Lazer vaporizasyon özellikle aşağıdaki durumlarda uygulanabilir:

1. Kriyoprobun (ince bir iğne) uygun şekilde kaplayamadığı büyük lezyonlar,
2. “Balık ağzı” görünümlü ve derin yarıklı düzensiz serviks,
3. Hastalığın vajene veya vajendeki satellit (uydu DNA) lezyonlara ulaşması,
4. Tedavinin en derin salgı bezi yarığının ardına ulaşması gereken yoğun salgı bezi bağlantılı lezyonlar. 

Loop Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü (Leep):

Rahim ağzı kanserini önlemeye yönelik tedavi şeklidir. Küçük bir elektrik halkası ile rahim ağzında bulunan anormal hücreler çıkarılır.

Konizasyon:

PAP testinde HIGH-SİL çıkan kadınlar için tanı koymada aşağıdaki koşullar kapsamında konizasyonlar (doku örneği çıkarma operasyonu) kullanılır:

• Lezyonun sınırları kolposkopi ile gözlenemez.
• Kolposkopide SCJ (Skuamokolumnar bileşke) görülmez.
• CIN 2 ve CIN 3 endoservical küretaj histolojik bulguları pozitiftir.
• Sitoloji biyopsi ve kolposkopi sonuçları arasında korelasyon eksikliği vardır.
• Biyopsi kolposkopi ve sitoloji sonuçlarına dayanılarak mikroinvazyondan (Kötücül tümör hücrelerinin komşu dokuya çok az yayılımı) şüphelenilir.
• Kolposkopinin, invaziv kanser ekarte etmesi imkânsızdır. 

Histerektomi

Histerektominin (rahmin alınması) geçerli uygun kabul edildiği durumlar:

• Mikroinvazyon,
• Konizasyon numunesi cerrahi sınırında rahim ağzı intraepitelyal neoplazi,
• Fibrom rahim düşüklüğü (prolapsus) endometriyozis (çikolata kisti), pelvik enflamatuvar hastalıklar vb. histerektomi gerektiren diğer jinekolojik problemler,
• Serviksin aşırı derecede atrofisi (körelmesi) nedeniyle teknik olarak konizasyon imkânsızlığı,
• Kanser korkusu. 

HPV Aşısı

Rahim ağzı kanserinde risk faktörleri arasında en önemlisi HPV virüsüdür. HPV aşılarının en sık kullanılanları bivalan aşı ve kuadrivalan aşıdır. Bivalan aşı, kansere en sık neden olan HPV 16 ile 18 için koruyuculuk sağlar. Kuadrivalan aşı 4’lü ve 9’lu olmak üzere iki çeşittir.  4’lü HPV 16 ve 18’in yanında genital siğillerin en çok neden olduğu HPV 6 ve 11 ile 9’lu aşı (HPV tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) için de koruyucudur.  

Kuadrivalan aşı olarak bilinen HPV aşısı, FDA (Food and Drug Administration - Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi) onaylıdır. Bu aşı, kız çocuklara veya kadınlara virüsle karşılaşmadan uygulandığında rahim ağzı kanseri vakalarının önemli kısmının önüne geçer. Aynı zamanda vajinal ve vulva kanserlerine karşı da koruyucudur. 

HPV aşısı ayrıca erkekler ve kadınlarda genital siğillerini, anal, ağız, baş ve boyun kanserlerini de önlemektedir. 

Kız çocukları kadar erkek çocuklara da uygulanabilen HPV aşısının kız çocuklar yanında erkek çocuklara da uygulanmak istenmesinin nedenlerinden biri de erkeklerden kadınlara HPV bulaş riskinin de azaltacağı öngörüsüdür. 

CDC (Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezleri) tarafından 9-15 yaşındaki kız ve erkek çocukların iki doz HPV aşısı yaptırması önerilmektedir. Neden olarak, kız ve erkek çocukların bu yaş aralığında virüsle karşılaşmamış olması göz önünde bulundurulmaktadır. Daha önce HPV ile enfekte olunması durumunda, aşının koruyuculuğu daha az olmaktadır. Bunun yanında, aşı cevabının genç yaşlarda daha iyi oluşmasıdır. 

İlk ve ikinci doz aşı arasında en az altı ay bulunmalıdır. HPV’ye karşı 15 yaşına kadar iki doz aşı koruyuculuk sağlarken, 15-26 yaş aralığında üç doz aşıyla koruyuculuk sağlayabilmektedir. FDA tarafından, kuadrivalan aşının uygulanabileceği yaş aralığı 9-45 olarak belirtmektedir. 27-45 yaş aralığındakilerin aşı öncesi tavsiye alma amaçlı doktora danışmalarının uygun olduğu belirtilmektedir. 65 yaşına kadar ise smear testi ile takipler yapılır. Aşı sadece koruyucu amaçladır, tedavi edici özelliği yoktur.