İnme sonrası güncel rehabilitasyon yaklaşımları

 

 

 

 

Halk arasında “felç” olarak bilinen inme, dünyada en fazla fonksiyon kaybına neden olan, yaşam kalitesini en fazla etkileyen hastalıklardan biridir. İnme sonrası hastaya uygulanacak rehabilitasyon kompleks bir süreçtir ve multidisipliner yaklaşımı gerektirir.

 

İnmenin,  ABD’deki ölüm sebepleri arasında beşinci sırada yer aldığını belirten SANKO Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Misafir Öğretim Üyesi Dr. Öğr. Üyesi Nuray Yozbatıran, “İnme, yetişkinlik döneminde uzun süreli fonksiyon kaybına yol açan nörolojik hastalıkların da başında gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü 2000 ve 2025 yılları arasında inme vakalarının yüzde 30 artış göstereceğini bildirmiştir” dedi.

 

“İnme sonrası hastaların en yoğun şikâyetleri arasında hemipleji/hemiparezi denilen kişinin bir taraf vücut yarısında hareket kaybı veya azlığı bulunmaktadır” diyen Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, şunları kaydetti:

 

“Maalesef hayatta kalan hastaların üçte ikisinden fazlasında uzun süreli tedaviye ihtiyaç duyacak kadar şiddetli hemipleji/hemiparezi durumu meydana gelir. Bu kişilerde hareket kaybına ilave olarak çoğunlukla belli kaslarda kuvvet kaybı, anormal kas tonusu, anormal postural kontrol, anormal hareket sinerjileri, koordinasyon kaybı ve duyu kaybı da eşlik etmektedir.”

 

Rehabilitasyon süreci büyük önem taşıyor

 

İnme rehabilitasyonunun kompleks bir süreç olduğunu ve multidisipliner yaklaşım gerektirdiğini kaydeden Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, şunları söyledi:

 

“Çoğunlukla fizik tedavi ve rehabilitasyon hekimi veya inme uzmanı nörolog tarafından yönetilen ekibin içinde fizyoterapist, iş ve uğraşı terapisti, ergoterapist, hemşire, konuşma terapistleri koordinasyon halinde çalışmaktadır. Sosyal hizmet uzmanları, psikolog, psikiyatrist ve diğer tip branşları da gerektiğinde ekibe dahil olmaktadır.

 

İnme sonrası akut dönemde öncelikli olarak hastanın durumu stabilize edilerek inmeye ait tedavi yöntemlerinin başlatıldığı koruyucu ve önleyici yaklaşımların ele alınması gerekir. Rehabilitasyona yönelik tedavilerin ise hasta tıbbi olarak hazır olduğunda başlatılması oldukça önemlidir.

 

Bu dönemde uygulanan rehabilitasyon, merkezler arası farklılık gösterse de günde 3 saat ve haftada 5 günü kapsayacak şekilde yapılmalıdır. Bu programın içeriğinde fizyoterapi, iş ve uğraşı terapisi ve konuşma terapisi yer alır. Daha sonra hastalar post-akut tedavi ve bakımlarının yapıldığı hastane ya da merkezlere nakil edilirler. Tıbbi durumu uygun olan hastalar taburcu edilerek tedavileri rehabilitasyon ekibi tarafından ev ortamında sürdürülür.”

 

Uzun rehabilitasyon süreci iyileşmeyi hızlandırıyor

 

Özelleşmiş inme ünitesinde tedavisi sürdürülen hastaların, bakım merkezi veya evde tedavisi uygulanan hastalara göre fonksiyonel aktivite düzeylerinde daha fazla artış olduğunun tespit edildiğinin altını çizen Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, günde 3 saat üstünde tedavi alan hastaların 3 saatin altında tedavi alanlara göre daha hızlı iyileşme gösterdiklerine vurgu yaptı.

 

İnme sonrası hastaların yaklaşık yüzde 60-70’inin kolunu hareket ettirmede zorluk yaşadığını hatırlatan Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, “Bu kayba bağlı olarak yemek yeme, eşyaları tutma ve bırakma, el-yüz yıkama, banyo yapma, dış fırçalama, yazı yazma gibi pek çok günlük yaşam aktivelerinde zorluk yaşanmakta ve kişi bir başkasına bağımlı hale gelmektedir. Bu yetersizlik durumu bazen iş kaybı ve sosyal izolasyon gibi daha şiddetli sonuçlar da doğurmaktadır” ifadelerini kullandı.

 

Etkin tedavi yöntemleri kullanılıyor

 

Rehabilitasyon programlarının en önemli hedeflerinden birinin üst ekstremite (kollar) fonksiyonlarındaki kaybı mümkün olduğu kadar azaltmak ve kişiyi mümkün olan en kısa sürede eski fonksiyonel seviyesine geri döndürmek olduğunu kaydeden Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, sözlerini şöyle sürdürdü:

 

“Kuşkusuz böyle bir hedef için etkin tedavi yöntemlerine ihtiyaç olduğundan fizyoterapistler pek çok tedavi yöntemi geliştirmişlerdir. Bunlar içerisinde görev odaklı eğitim veya fonksiyonel aktivite eğitimi denilen yöntemler, hastanın bir hareketi veya aktiviteyi yüksek tekrarlarla yapıp, motor öğrenme prensiplerini kullanarak o aktivite ile ilgili performansı artırmayı hedefler. Sonuç olarak o aktiviteyi günlük yaşamında yapabilir hale gelir. Örneğin yemek yeme aktivitesi, düğme ilikleme-açma, bardağı tutup-bırakma gibi aktiviteler bu şekilde çalışılabilir.”

 

ABD’de inme rehabilitasyonuna dair çeşitli çalışmalar yapılmıştır

 

ABD’de inme rehabilitasyonuyla ilgili çeşitli çalışmalar yapıldığına dikkat çeken Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, şunları anlattı:

 

“Kısıtlayıcı zorunlu hareket terapisi görev odaklı eğitime ait prensipleri temel alan ve 222 hastanın katılımı ile ABD’de yapılmış inme rehabilitasyonuna ait en önemli çalışmalardan biridir. İlk defa bu kadar büyük bir hasta grubunun katılımı ile gerçekleşmiş bu çalışmada, hastaların sağlam taraf elleri bir eldiven içine konulup 6 saatlik bir tedavi programı içerisinde etkilenmiş taraf elleri ile günlük yaşam aktivitelerini örnek alan egzersizler yaptırılmıştır.”

 

Bu çalışmalarda hastaların ellerini uyanık oldukları sürenin yüzde 90’ında kullanmaya zorladıklarını kaydeden Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, şu bilgileri paylaştı:

 

“İki haftalık tedavi süresinin sonunda geleneksel tedavi yöntemlerine göre hastaların ellerini günlük yaşamda daha çok kullandıkları ve buna bağlı olarak yaşam kalitelerinin geliştiği bildirilmiştir. Felç sonrasında sıklıkla gözlemlenen öğrenilmiş kullanmama eğiliminin de azaldığı ve beynin ele ait hareket bölgesinin tedavi öncesine göre daha aktif olduğu gözlenmiştir. Bu çalışmadan elde edilen bulgular özellikle inme sonrası beyindeki hareket merkezlerinin iyileşmesini (recovery) hedefleyen araştırmalar yapan bilim insanlarını daha da teşvik etmiştir. Yüksek yoğunlukta, çok tekrarlı tedavi protokollerinin etkinliğini inceleyen çalışmalara daha fazla yer verilmeye başlanmıştır. Bu şekilde normalde bir tedavi seansında ortalama 60-70 tekrar yaptırılırken robotik tedavi cihazı ile bu tekrar sayısı 2000-3000’e çıkmaktadır.”

 

Teknolojiyle birlikte tedavi imkanı arttı

 

Son yıllardaki teknolojideki gelişmelerin rehabilitasyon programlarının içeriğini de olumlu yönde etkilediğini ve teknoloji destekli cihazların tedavi protokollerine dahil edilmesine olanak sağladığını bildiren Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, devamla şu bilgilere yer verdi:

 

“Özellikle hareket kaybını iyileştirmeyi hedefleyen tedavi yöntemleri içerisinde robotlar en dikkat çeken cihazları oluşturur. Robotik cihazlar hastanın mevcut hareket kabiliyetini yani eklem hareket açıklığı, kas gücü, hareketin hızı ve hareketin düzgünlüğü gibi parametreleri objektif olarak değerlendirip kişiye özel tedavi uygulamalarına imkan veren özelliklerle donatılmıştır.

 

Rehabilitasyonda kullanılan robotik cihazlar çok çeşitlilik göstermekle birlikte, çoğunlukla masaüstü (end-effector systems) sistemleri veya giyilebilir (exoskeleton) cihazlar olarak ikiye ayrılır. Masaüstü cihazlar içerisinde MİT-MANUS çok bilinen bir rehabilitasyon robotudur. Hasta elini ve kolunu bir ön kol splintinin içine yerleştirerek, robot kolu planar düzlemde yani masaya yatay yönde hareket ettirerek ekrandaki noktaları birleştirmeye çalışır. Tedavi programları çoğunlukla 1 saatlik seanslar şeklinde haftada 3–5 gün ve toplam 4-12 hafta olacak şekilde uygulanmaktadır.”

 

Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, rehabilitasyonda kullanılan teknolojik sistemler hakkında şunları kaydetti:

 

“Giyilebilir robotlar exoskeleton adını alır ve kolumuzu zarf gibi saran dış iskelet yapılarına sahiptir. Masaüstü sistemlere göre en büyük avantajı izole eklem hareketlerine imkan tanıması, hareketin yönünü daha iyi belirlemesi ve daha geniş hareketlere olanak tanımasıdır. Şekilde gösterilen ExoRehabX cihazı örneğin izole bilek, ön kol, dirsek ve omuz hareketlerinin çalışılmasına izin vermektedir. Direnç için vizkosite prensibi kullanılır. Hasta hareket ederken sadece tekrar sayısını artırmaya çalışmaz aynı zamanda önceden belirlenmiş sabit dirence karşı hareketi tamamlamaya çalışır. Böylelikle hem motor öğrenme hem de kas kuvvetinde artış elde edilir. Ekranda beliren video oyunları ve sürekli geri bildirimler ile hastanın tedaviye olan motivasyonun arttırılıp daha aktif katılımı da teşvik edilmiş olur.”

 

Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, robotik cihazların çok çeşitli olmakla birlikte aşağıdaki gibi genel olarak sınıflandırmasının 3’ e ayrıldığını belirtti:

 

“    1. Tedavi uygulandığı anatomik bölgeye göre tek veya iki taraflı omuz hareketleri, dirsek hareketi, ön kol hareketi, el bileği hareketi ve el-parmak hareketleri yaptıran robotlar,

2. Mekanik özelliklerine göre, örneğin eksoskeleton veya masaüstü sistemleri (end-effector),

 3.Hareket sırasındaki kontrol stratejisine göre,

1. a) Pasif mod: Hareketi robotun yaptırdığı ve hastanın tamamen pasif olduğu durum,
2. b) Aktif mod: Hastanın tamamen aktif olduğu ve robotun harekete katılmadığı durum,
3. c) Aktif yardımlı mod: Hastanın hareketi başlatıp geri kalanını robotun tamamladığı durum,
4. d) Dirençli mod: Hareket boyuncu robotun direnç gösterip, hastanın bu dirence karşı hareket etmesi,
5. e) Bimanual mod: Hastanın sağlam ekstremitesi ile yaptığı hareketin aynı anda etkilenmiş kolu ile aktif ya da pasif olarak yapması.”

 

“Robotik cihazlara aynı zamanda duyusal uyaranlar, görsel geri bildirim de ekleyerek tedavi etkinliği daha da artırılabilir. Bazı durumlarda sanal gerçeklik gibi başka tedavi yöntemleri ile de birleştirilebilir” diyen Dr. Öğr. Üyesi Yozbatıran, açıklamasını şöyle tamamladı:

 

“Robotik rehabilitasyondan fayda gören hasta gruplarını; inme, üst seviye omurilik yaralanması, multipl skleroz, serebral palsi gibi nörolojik hastalıklar, omuz ve dirsek ameliyatlarında sonra ortopedik rehabilitasyona gereksinim duyanlar oluşturmaktadır.

 

Sonuç olarak inme sonrası rehabilitasyonun uygun zamanda başlanması ve devam edilmesi önemlidir. Yeni geliştirilen teknolojik yaklaşımların rehabilitasyon etkinliğini arttırmada katkısı bulunmaktadır.”

 

SANKO Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü

Misafir Öğretim Üyesi