Kalp Kapak Hastalıkları

Doğuştan olabileceği gibi sonradan da ortaya çıkabilen kalp kapak hastalıkları, çabuk yorulma, yatarken veya yürürken nefes daralması, bacaklarda ve karında şişme, göz kararması gibi belirtilerle kendini gösterebilir. Kalp kapak hastalıklarında etkin tanı yöntemleriyle doğru teşhise ulaşmak, başarılı bir tedavi için en önemli adımdır.

 

Doç. Dr. M. Murat Yardımcı, dünyada ölümlerin yüzde1-2’sinin kalp kapak hastalıkları sonucu gerçekleştiğini belirterek, “Kimi zaman koroner kalp hastalıklarına eşlik eden kalp kapak hastalıkları rahatsızlığın boyutunda artışa yol açmakta, kalp kapak hastalıkları zemininde oluşan kalp yetersizliği ve kalp atışlarında düzensizlikler (ritim bozuklukları) insanlarda ciddi yakınmaların oluşumuna yol açabilmektedir” dedi.

Kalbin 200-425 gram ağırlığında ve yumruktan biraz daha büyük olduğunu anlatan Yrd. Doç. Dr. Yardımcı, bir kişinin kalbinin hayatı boyunca 3.5 trilyon kez attığını, her gün ortalama 100 bin defa kasıldığını ve yaklaşık 7 bin 571 litre kan pompaladığına dikkati çekti.

 

Kalbin dört odacıktan oluştuğunu, üst kısımda iki kulakçık (sağ ve sol atriyum) ve kulakçıkların altında da iki karıncık (sol ve sağ ventrikül) bulunduğunu kaydeden Doç. Dr. Yardımcı, şunları söyledi:

 

“Kulakçıklar ile karıncıklar arasında ve karıncıklarla buradan çıkan damarlar arasında kapaklar bulunur. Kapaklar, kanın tek yönlü akmasını, dolayısıyla kanın geri kaçışını engellemeye yarar. Kapaklar, kanın karıncıklara tek yönlü girişini sağlarken tek yönlü de çıkışını sağlarlar. Her kapak (2 yaprakçıktan oluşan mitral kapak hariç) 3 yaprakçıktan oluşur.”

Kalp kapaklarındaki hastalıkların büyük oranda romatizmal kalp hastalığı sonucu oluştuğuna işaret eden Doç. Dr. Yardımcı, “Bunun dışında, doğumsal (konjenital) olabilir, kapakların yapısal bozuklukları, kalp boşluklarının genişlemeleri, kalp damar hastalıkları, iltihabi hastalıklar da kapak hastalığına neden olabilir” diyerek kalp kapaklarında iki türlü bozukluk olabileceğine vurgu yaptı.

Kapakçıkların tam olarak kapanmadığı durumda yalnızca ileriye doğru akması gereken kanın bir kısmının geriye doğru kaçtığını bildiren Doç. Dr. Yardımcı, “Dolayısıyla kalbin yaptığı işin bir kısmı boşa gitmiş olur. Böylece kalbin yükü artar. Kapak yetmezliği fazla miktarda olursa kalp yetmezliğine neden olabilir” diye konuştu.

Kapaklar arasındaki açıklığın daraldığını, kalbin diğer boşluklara veya damarlara kan göndermesinin zorlaştığını belirten Doç. Dr. Yardımcı, “Kalp bunu başarmak için daha fazla güç harcar. Darlık oranı fazla olursa kalpten atılan kanın azlığına bağlı şikâyetler ortaya çıkar ve yine kalp yetmezliği oluşabilir. Bazı durumlarda aynı kapakta hem darlık hem de yetmezlik olabilir” ifadelerini kullandı.

Bunun en sık görülen romatizmal kalp hastalığı olduğunu hatırlatan Doç. Dr. Yardımcı, sözlerini şöyle sürdürdü:

 

“Mitral kapak tutulumlarının 2/3’ünde darlık ön plandadır.  En sık neden kronik romatizmal hastalıktır. Mitral darlıkta kanın sol kulakçıktan sol karıncığa geçişi önünde bir engel oluşmuştur. Buna bağlı olarak nefes darlığı, çarpıntı, ritim problemleri, pıhtı ve kalp yetersizliği bulguları ortaya çıkabilir.”

Mitral yetmezliğin, mitral darlığın aksine birçok farklı nedenle ortaya çıkabileceğini vurgulayan  Doç. Dr. Yardımcı, “Romatizmal hastalığın sonucu olarak kapağın yapısındaki bozulmaya bağlı olarak tam kapanamaması nedeniyle olabileceği gibi iskemik kalp hastalıkları (kalp krizlerinden sonra) sonucunda da oluşabilir. Mitral yetmezlikte klinik gidiş aşağı yukarı mitral stenoz ile aynıdır. Nefes darlığı en önemli semptomlardan biridir” diyerek, hastalığı değerlendirdi.

Aort kapağının kalbin sol ventrikül çıkışında olduğunu anlatan Doç. Dr. Yardımcı, bu kapağın kanın kalpten en büyük atardamar olan aorta geçişini kontrol ettiğine dikkati çekti.

Akut romatizma hastalığına bağlı olarak, doğumsal veya kapak yapısını bozan nedenlerin de aort darlığına neden olabileceğini kaydeden  Doç. Dr. Yardımcı, şunları kaydetti:

 

“En sık rastlanılan doğumsal neden, aort kapağının 3 parçalı olması gerekirken 2 parçalı olması durumudur. Kanı vücuda pompalayan sol ventrikül kas kitlesini artırarak önündeki engeli aşmaya çalışır. Zaman içinde bu mekanizma yetersiz kalır ve kalp yetersizliği ortaya çıkar. Hastalar genellikle uzun süre belirti vermeden yaşarlar. Kapak alanı normalde 2.5-3.5 cm2’dir ve bu alan 1 cm2’nin altına düşerse belirtiler ortaya çıkar. Aort darlığının klasik belirtileri nefes darlığı, çabuk yorulma, bacaklarda ödem, göğüs ağrısı ve bayılmadır. Bu belirtiler hastalığın kötüye gittiğinin ifadesidir.”

Aort yetmezliğinin en sık nedeninin akut romatizmal ateş hastalığı olduğunum altını çizen  Doç. Dr. Yardımcı, bunun yanı sıra kapağı tutan bağ dokusu hastalıkları ve travmaların da kapak yetmezliği oluşturabileceğini anımsattı.

 

“Aort yetmezliğinde aorta pompalanan kanın bir miktarının sol ventriküle geri dönmesi ve buna bağlı olarak ventrikül iş yükünün artmasıdır” diyen Yrd. Doç. Dr. Yardımcı, hastalığı şöyle özetledi:

 

“Aynen stenozda olduğu gibi bu durum bir süre kas kitlesinin gelişmesi ile tahammül edilir. Ancak sonunda ventrikül fonksiyonları bozulur. Bulguların ortaya çıkması uzun yıllar alır. En erken belirti sol kalp fonksiyon bozukluğuna bağlı nefes darlığıdır. Zamanla kalp yetmezliği bulguları ve göğüs ağrısı ortaya çıkar.”

Edinsel triküspit hastalığının nadir görülen bir durum olduğunu bildiren Doç. Dr. Yardımcı, “Triküspit kapak, kanın sağ kulakçıktan sağ karıncığa geçişini kontrol eden üç yaprakçıklı bir kapaktır. Trikuspit darlığı ve yetmezliğini oluşturan en sık neden romatizmal kalp hastalığıdır” dedi.

Çoğunlukla romatizmal nedenlerle oluşabildiği gibi bağ dokusu hastalıklarının da nadir olarak triküspit darlığına yol açabildiğini belirten Doç. Dr. Yardımcı, en sık görülen belirtilerin çabuk yorulma, nefes darlığı ve bacaklarda ödem olduğunu bildirdi.

 

Hastaların yarıya yakınında “atrial fibrilasyon” denilen ritim bozukluğu olduğunu ifade eden  Doç. Dr. Yardımcı, “Hastalığın çok ilerlemiş dönemlerinde karaciğerde büyüme ve karında sıvı toplanması görülebilir” diye konuştu.

Tek başına triküspit yetmezliğinin nadir görüldüğünü kaydeden Doç. Dr. Yardımcı, “Genellikle diğer kapak hastalıklarına eşlik eder. Romatizmal kalp hastalığı ve endokardit bu bozukluğun en sık nedenleridir. Triküspit yetmezliği olan hastaların büyük kısmında ‘atrial fibrilasyon’ denilen ritim bozukluğu vardır. Hastalık belirtileri geç ortaya çıkar. Boyun toplardamarlarında belirginleşme ve karaciğerde büyüme görülür. Nefes darlığı sık değildir” dedi.

Pulmoner kapağın sağ karıncık çıkışında yer aldığını anımsatan Doç. Dr. Yardımcı, kanın sağ karıncıktan pulmoner artere ve oradan akciğerlere geçişini düzenlediğini söyledi.

 

Pulmoner Kapak Darlığı

Pulmoner kapak darlığının genellikle doğumsal olduğunu ifade eden Doç. Dr. Yardımcı, şu bilgileri paylaştı:

“Erişkinlerde başka hastalıkların komplikasyonu olarak nadiren ortaya çıkar. Hafif darlık genellikle sorun yaratmazken orta dereceli ve ciddi vakalarda cerrahi tedavi gerekir. Boyun toplardamarlarında belirginleşme ve morarma pulmoner darlığın başlıca belirtileridir.”

“Pulmoner yetmezlik çok nadir görülen bir durumdur ve genellikle bir belirti oluşturmaz” diyen  Doç. Dr. Yardımcı, şu bilgileri verdi:

 

“Kronik akciğer hastalığı ya da akciğere ait damarlarda basıncın artmasına neden olan hastalıklara ikincil olarak pulmoner yetmezlik oluşabilir. Pulmoner hipertansiyonun kontrol altına alınması kapak yetmezliğini düzeltebilir. Nadiren tedavi gerektirecek derecede ciddi pulmoner yetmezlik saptanır.”

Doç. Dr. Yardımcı, kapak hastalığının tam olarak ne olduğunu ve hangi tedavi yönteminin uygun olduğunu saptamak için ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene işlemlerine ek olarak aşağıdaki testlerden gerekli olanların yapılmasının önemini vurguladı.

Doç. Dr. Yardımcı, bu filmin kalbin ve onun odacıklarının boyutları ve ayrıca akciğerlerin durumu hakkında bilgi verdiğini söyledi.

“Bu test sırasında kalbinizin çalışması sırasında oluşan elektriksel aktivitesi kaydedilir” diyen Doç. Dr. Yardımcı, kalp hızı ve çalışma düzenindeki bozukluklar ile kalp kasında büyüme ya da hasar olup olmadığı konularında bilgi sağladığını kaydetti.

Bu testin ses dalgaları (ultrasound) kullanılarak yapıldığını anlatan Doç. Dr. Yardımcı, testin ayrıca kalbin yapısal ve fonksiyonel olarak kontrol edilmesini sağladığını ve kapaklar hakkında ayrıntılı bilgi verdiğini kaydetti.

Bu testte verilen madde ile kalp damarları ve odacıklarının filmde görülebilir hale geldiğine işaret eden Doç. Dr. Yardımcı, “Kalp boşluklarındaki basınçlar ölçülür. Kalbin pompa fonksiyonu değerlendirilir, kalbi besleyen damarlarda daralma olup olmadığı saptanır, eğer anlamlı daralma varsa kapak ameliyatı sırasında bypass işlemi de gerçekleştirilir” ifadelerini kullandı.

 

Günümüzde kalp kapağı hastalıkları tanısının risksiz bir tetkik yöntemi olan kalp ultrasonografisi, yani ekokardiyografi ile çok kesin ve net olarak konulduğunu bildiren Doç. Dr. Yardımcı, bu test hakkında özetle şu bilgileri paylaştı:

 

“Yaklaşık yarım saat süren bu inceleme ile kalbin anatomisi, yani yapısı bu arada performansı incelenir. Kalp kapaklarının yapısı, açılımı ve kapanması izlenerek varsa kaçakların miktarı, kalp odacıklarının boyutları, yani kalbin büyüyüp büyümediği, kalp içi ve damarlardaki basınçlar saptanıp kalbin pompa gücünde azalma olup olmadığı araştırılır. Kimi zaman ek bilgiler edinilmek istendiğinde yemek borusuna ince bir tüp konarak yapılan transözofajiyal ekokardiyografiye (TEE), kimi zaman da ilaç ya da koşu bandının kullanıldığı stres ekokardiyografiye başvurulur.”

Tanı konup rahatsızlığın ciddiyeti ortaya çıkarıldıktan sonra sıranın tedavi ve takip sürecine geldiğini kaydeden Doç. Dr. Yardımcı, takip için belli aralıklarla ekokardiyografi işleminin tekrar edildiğinin altını çizdi.

 

“Ekokardiyografi ve kişinin kliniği, yani şikayetlerinin derecesi, efor yapabilme kapasitesi tedavide strateji geliştirmede kullanılan iki temel unsurdur” diyen Doç. Dr. Yardımcı, tedavi seçenekleri arasında medikal yani ilaçla tedavi ve girişimsel tedavinin yer aldığını, kimi zaman bu iki seçeneğe aynı anda başvurulabileceğini bildirdi.

“İlaç tedavisinde anlaşılması gereken esas, ilaçların kapaktaki mekanik rahatsızlığın kendisini ortadan kaldırmayacağıdır” ifadelerini kullanan Doç. Dr. Yardımcı, “Çoğu zaman ilaçlar kapaktaki rahatsızlığın ilerlemesini engellemekte acizdirler. Ancak kapak rahatsızlığının kalp üzerindeki olumsuz etkileri ilaçla büyük oranda engellenebilir. Kalp kapak hastalığı zemininde gelişen kalp yetmezliklerinin ve ritim bozukluklarının tedavisinde de çoğu zaman ilaç tedavisi tek başına yeterli olur” diye konuştu.

İlaç tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda ya da kalp kapağı hastalığı kalbe belirgin bir şekilde olumsuz etkimeye başladığında, kalbi büyüttüğünde, kalbin çalışmasını bozmaya başladığında girişimsel yöntemlere geçildiğini belirten Doç. Dr. Yardımcı, bu yöntem hakkında şu bilgiyi verdi:

 

“Girişimden kasıt genel olarak kateter ve cerrahi yolu ile yapılan balon işlemidir. Kapak yapısında fazla kireçlenmenin yer almadığı açılım kısıtlılıklarında (özellikle mitral darlığı ve pulmoner darlık) etkin bir girişim yöntemi kateter yani anjiyografi yöntemi ile yapılan balon işlemidir. Hemen ertesi gün kişinin taburcu edilebildiği, genel anesteziye ihtiyaç duyulmayan bu yöntemde ince bir tel ile kasıktaki damarlardan girilip kalbin içine dek ilerlenir, açılımında kısıtlama gelişmiş kapağın hizasında şişirilen bir balon ile yeterli açılma sağlanır. Sonuçları iyi olmakla beraber zaman içinde kapakta yeniden açılım kısıtlılığı gelişebileceği gibi balonla açma sırasında gelişen yırtılmalarla bu sefer kaçak problemi ortaya çıkabilir. Bu durumda ameliyat her zaman için yapılabilir bir seçenek olarak hazır bekler.”

Cerrahi tedavi yani ameliyat gündeme geldiğinde tercihin genel olarak kapağın tamir edilmesi, bu mümkün olmuyorsa bozuk kapağın çıkartılıp yerine protez, yapay kapak takılması olduğunu belirten Doç. Dr. Yardımcı, şu değerlendirmeyi yaptı:

 

“Kapak tamiri daha ziyade kaçak oluşan, kapak yapısında fazla kireçlenmenin olmadığı mitral ve triküspit kapaklara başarı ile uygulanır. Bu işlemin yapılamadığı durumlarda, kapak darlıklarında, özellikle kireçlenmenin ön planda olduğu kapak rahatsızlıklarında ise kalp kapakları protez kapaklarla değiştirilir.

 

Kişinin özelliğine göre tamamen metalik kapaklar ya da kısmen organik madde içeren bioprotez kapaklar kullanılır. Kapak hastalığının girişim zamanlaması çok önemlidir. Zamanı gelmeden kapağın protez kapakla değiştirilmesi protez kapağın yaratabileceği riskleri gereksiz yere daha uzun bir süre yaşamak anlamına gelir.

 

Öte yandan gerektiği halde girişime başvurulmaması kalpte geriye dönüşümsüz değişikliklerin oluşmasına yol açar ve kişinin hayatını çok ciddi anlamda önlenemez bir risk ile karşı karşıya bırakır. Aslında esas olan, tüm rahatsızlıklarda olduğu gibi kalp kapağı hastalıklarında da oluşmadan önüne geçebilmektir.”

Bu cerrahide hastanın yaşı, tıbbi öyküsü, kalp hastalığın türü, kapak bozukluğunun şekli, yaşam şekli ve pıhtılaşmayı geciktirici ilaç alıp alamayacağı gibi faktörlerin göz önünde bulundurularak kapak seçimi yapıldığını kaydeden Doç. Dr. Yardımcı,  temel olarak üç tür yapay kapak olduğunu söyledi.

Doç. Dr. Yardımcı, bu kapakların hayvanlardan elde edildiğini ve özel olarak temizlenip hazırlandığını bildirdi.

Bu kapakların metal, karbon ve/veya sentetik maddelerden yapıldığını söyleyen  Doç. Dr. Yardımcı, bu tedavinin kanın pıhtılaşmasını geciktiren ilaç kullanımının gerektiğinin altını çizdi.

Bu kapakların insan kalbinden elde edildiğini, ölen ve organ bağışlayan insan kalbinden çıkarılıp daha sonra kullanılmak üzere hazırlanarak dondurulduğunu belirten Yrd. Doç. Dr. Yardımcı, bazı durumlarda ise hastanın kendi akciğer atardamarını ve hasta ana atardamarı (aort) değiştirmek için kullanılabileceğini kaydetti.

 

Mükemmel bir protez kapak olmadığına işaret eden Doç. Dr. Yardımcı, şunları anlattı:

 

“Mekanik veya biyolojik olmasından bağımsız olarak, hepsi sorunlara yol açabilir ve yeni hastalık süreçlerini başlatabilir. Tüm mekanik kapaklar uzun süreli kan sulandırıcı ilaç kullanımını gerektirir. Biyolojik kapaklar daha az trombojeniktir ve başka endikasyonlar (örn. atriyal fibrilasyon) bulunmadıkça uzun süreli antikoagülasyon gerektirmez. Ancak tümünde zamanla yapısal kapak bozukluğu gelişebilir. Bazı kapaklar cerrahi olarak onarılabilirler, böylece kapak etkin olarak tekrar işlevini kazanabilir.”

 

Doç. Dr. Yardımcı, kapakların iki ana onarım tekniği olduğunu belirterek bu teknikleri şöyle açıkladı:

 

Halka Annuloplasti: Bu yöntemde halka şeklindeki bir yapay madde ile kapağın çevresi güçlendirilir. Kapak tam kapanabilir hale getirilir.

Onarım: Bu yöntemle kapak ve/veya bileşenleri düzeltilerek kapağın tam açılması ve kapanması sağlanır.

Mekanik kalp kapağı takılmış olan hastaların kan sulandırıcı ilaç olarak warfarin (piyasa adı coumadine veya orfarin) kullanmak zorunda olduğunu kaydeden Doç. Dr. Yardımcı, böylece kapak üzerinde pıhtı oluşmasının engellendiğini bildirdi.

 

Kan sulandırıcı bir ilaç olan Coumadine’in ayrıca ritm bozukluklarında ve kalp boşluklarının ileri büyümesi durumlarında da pıhtı oluşup beyine veya organlara atılmasını engellemek için kullanılabileceğini vurgulayan Doç. Dr. Yardımcı, sözlerini şöyle tamamladı: “Coumadine kullanılırken doz ayarlaması INR denen kan testi ile yakından izlenerek yapılmalıdır. Coumadine, kullanımı sırasında kendiliğinden veya ilaç ve yiyeceklerle etkileşerek doz duyarlılığı değişen bir ilaçtır. Az ya da fazla alınması benzer şekilde tehlikeler doğurabilir. Coumadine kullanırken alkol almaktan ve doktorunuzun onayı olmaksızın yeni ilaç kullanmaktan kaçınmalısınız.”