Konjenital ve Perinatal Enfeksiyonlar: ‘Eski TORCH’ için ‘Yeni Bir Işık’

Bu grup enfeksiyonlar (TORCH) gebelikte geçirildikleri takdirde bebek kayıplarına ve sakatlıklara yol açabilen hastalıklar grubudur. SANKO Üniversitesi Sani Konukoğlu Uygulama ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları – Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, SANKO Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, Prof. Dr. Fadıl Vardar bu enfeksiyonlar hakkında önemli bilgiler verdi.

 

GİRİŞ

 

“İn utero ya da doğum süreci boyunca kazanılan enfeksiyonlar perinatal mortalite ve sonraki çocukluk dönemindeki morbidite (hasta olma oranı) için önemli” diyen Prof. Dr. Fadıl Vardar, annede hafif seyirli olan enfeksiyonlarının bebek için yıkıcı olabileceğine dikkat çekti.

 

TORCH

 

Toxoplasma Gondii, Rubella (kızamıkçık) virüs, Sitomegalovirüs, Herpes Simpleks Virüs. Diğer; sifiliz, varisella zoster (su çiçeği), Hepatit B virüs (HBV), Humanimmun yetmezlik virüsü (HIV).

 

Diğer perinatal enfeksiyonlar; Listeria Monocytogenes, Parvovirus B19 (beşinci hastalık), Plasmodium (sıtma), Mycobacterium Tuberculosis ve diğer…

 

Enfeksiyon doğum öncesi İn Utero Konjenital, doğuma yakın / doğum sonrası Postpartum Perinatal geçişi olmaktadır.

 

Seyri için etkili faktörler; Organogenez üzerinde patojenin yarattığı etki, Gestasyonel yaş, Maternal immunite, enfeksiyonu kazanma şekli (intrauterin, genital yoldaki lezyondan ve anne sütü),

 

Bu enfeksiyonlar süt çocukluğu döneminde bulgu vermeyebilir, uzun dönemde sekellere neden olabilir.

 

CMV (CYTOMEGALOVİRUS) ENFEKSİYONU:

 

Uzun dönemde nörogelişimsel bozukluklara neden olan başlıca konjenital enfeksiyondur. Sosyoekonomik düzeyi düşük ülkelerde sıktır. Hindistan’da seroprevelans yüzde 80-100. Maternal yüksek seroprevelans  ⁄  yüksek konjenital enfeksiyon riski olduğu bildirilmektedir.

 

Gebelik seyrinde; Primer maternal enfeksiyon durumunda risk yüzde 30-40, maternal reaktivasyon durumunda yüzde 1-3, erken gebelik döneminde geçirilen enfeksiyon ciddi fetal etkilenmeye/hasara neden olmaktadır. Hindistan’da konjenital CMV enfeksiyonunun yüzde 1.8-2.1 olduğu bildirilmektedir.

 

CMV-klinik

Prematürite, Intrauterin gelişme geriliği, sarılık, Hepato-splenomegali doğumda olguların yüzde 10’u semptomatik, yüzde 10-25’inde ilerleyen dönemlerde işitme kaybı, görme kaybı, nörogelişimsel bozukluklar… Nörolojik olarak Mikrosefali, Nöbet, Hipotoni, Letarji,  Koryoretinit, İntrakraniyal kalsifikasyon görülebilmektedir.

 

CMV-tanı

Yeni doğanda virüsün izolasyonu; İdrar kültürü, idrarda CMV-DNA PCR, hayatın ilk 3 haftasında tükürük ve Beyin Omurilik Sıvısında CMV IgM, öncesinde asemptomatik seyreden ve uzun dönemde sekel gelişen hastalarda CMV DNA bakılabilir (Yeni doğan döneminde alınıp saklanan guthrie kağıtlarından!).

 

CMV-korunma-tedavi

Gansiklovir, sidofovir, foskarnet? Deneyim az, gansiklovir işitme üzerine olumlu etkileri (+), toksisite açısından dikkatli olunmalı,

Aşı yok (Aşı çalışmaları var),

Gebelikte el yıkama dışında bilinen korunma önlemi yok.

 

RUBELLA

 

Vertikal yolla (karın içinde anneden bebeğe) geçtiği gösterilen enfeksiyonlar arasında en erken tanımlanmış olandır. Gelişmekte olan ülkelerde insidans her 1000 doğumda 0.6-2.2 bağışık olmayan anneden ilk trimestırda vertikal bulaş yüzde 80-90. Gestasyonel 12. haftadan sonra organogenez tamamlandığından, bu dönemde enfekte olan bebekte tek bulgu sağırlık olabilmektedir.

 

Rubella-klinik

Üçte ikisi asemptomatik olup ilk 5 yılda gelişme geriliği oluşmaktadır.

 

Semptomatik; Düşük doğum ağırlığı, katarakt, sağırlık, PDA (Patent Duktus Anteriosuz), pulmoner arter stenozu, aort koarktasyonu, purpura, mikroftalmi, korneal opasite, glokom, HSM, trombositopeni. Geç dönemde; işitme kaybı, pankreas yetmezliği, davranış bozuklukları görülmektedir.

 

Rubella-tanı

Hayatın ilk 3 ayında serumda ya da ağız sıvısında rubella-spesifik IgM (+) saptanması. 6-12 aylık dönemde rubella IgG’nin serumda persiste etmesi, 1 yıla kadar olan dönemde nazofarengeal sürüntüde / idrarda / BOS’da ve kanda rubella PCR (+) saptanması.

 

Rubella-Tedavi

Spesifik tedavisi yok. Aşı (+). Aşının uygulandığı pek çok ülkede hastalık elimine edilmiştir.

 

TOKSOPLAZMOZİS

 

Dünya çapında yaygın. Et, et ürünleri ve kontamine su ile bulaşır. İnsanlarda çoğunlukla asemptomatik seyretmesine rağmen fetus için ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Hindistan’da seroprevelans yüzde 45 olarak bildirilmiştir. Gebelikte primer enfeksiyon (tedaviye rağmen) geçirenlerin yüzde 25-30’unda fetal enfeksiyon gelişmektedir.

 

Toksoplazmozis-klinik

Yeni doğanların çoğu başlangıçta asemptomatik. Yüzde 80-90’ında ilerleyen dönemlerde göz tutulumu, nörolojik hastalık gelişebilmektedir.

 

Klasik triadı; Koryoretinit+hidrosefali+intrakraniyal kalsifikasyon

Diğer bulgular; Anemi, sarılık, HSM, LAP, mikrosefali.

Nonspesifik bulgular; HSV, CMV, rubella ile benzer.

 

Toksoplazmozis-tanı

Gebelik döneminde; Maternal T.gondii-spesifik IgG ve IgM (+) + Toxo IgG düşük avidite göstermesi.

 

T.gondii-spesifik IgM primer enfeksiyondan sonra 12 ay boyunca serumda saptanabilir!

 

Bebekte; T.gondii-spesifik IgM (+) IgG’nin 12 aydan fazla persiste etmesi.

 

Toksoplazmozis-tedavi

Gebelikte geçirilen enfeksiyonun tedavisinde ilk trimestırda spiramisin önerilmektedir.

 

Fetal enfeksiyon kanıtlanırsa ilk trimestırdan sonra primetamin  + sulfadiyazin + folinik asit doğuma kadar verilmelidir. Yenidoğanda saptanan enfeksiyon için; primetamin + sulfadiyazin + folinik asit tedavilerine 1 yıl devam edilmesi önerilmektedir.

 

KONJENİTAL SİFİLİZ

 

‘Eski’ bir enfeksiyon. Etken Treponema Pallidum. Plasentadan geçerek 6. gestasyonel haftadan önce bile fetüsü enfekte edebilir. Fetal etkilenme maternal enfeksiyonun derecesi ile ilişkilidir. Primer ve sekonder enfeksiyonda vertikal geçiş ve fetal etkilenme latent enfeksiyona oranla çok fazla olmaktadır.

 

Konjenital sifiliz-klinik

İntra-uterin ölüm, ölü doğum, hidrops fetalis, erken doğuma neden olabilmektedir. Canlı doğanların çoğu asemptomatiktir. Yaşayan bebeklerde; Erken dönem (İlk 2 yılda); Düşük doğum ağırlığı, deskuamasyon ile seyreden döküntü, rinit, HSM, pnömoni,  kemik tutulumu (osteokondrit, periostit), SSS tutulumu görülmektedir. Diğer konjenital viral enfeksiyonlar ve sepsis ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.    

                     

Geç dönemde (2 yıldan sonra); Dental anomaliler (Hutchinson dişleri), interstitial keratit, 8. sinir etkilenimi-sağırlık, nörosifiliz, parezi, frontal bossing, ağrısız artrit, (Kılıç kını tibia) gibi bulgular görülebilir.

 

Konjenital sifiliz-tanı

Karanlık alan mikroskopi ile direk identifikasyonu mümkün.

Cilt lezyonları,

Plasenta DFA,

Umblikal Kord,

Non-trepenomal testler; VDRL, RPR sensitif, hızlı, ucuz.

Spesifik trepenomal testler; MHA-TP, FTA-ABS spesifiteleri yüksek, doğrulamak için kullanılabilir.

 

Konjenital sifiliz-tedavi

Yeni doğan: Kristalize pen G 50.000 U/kg/doz, 12 saatte bir, 7 gün. 50.000 U/kg/doz, 8 saatte bir, 10 güne tamamlanır ya da prokain pen 50.000U/kg/doz 1x1 im 10 gün, ilk 3 ayda yapılan tedavi ile geç komplikasyonların önüne geçilebilir!

 

Geç dönemde; Kristalize pen G 50.000U/kg/doz, 4-6 saatte bir, 10 gün verilmelidir. Semptomatik bebekler 6 ay izlenmelidir. Uygun tedavi ile 3 ay sonra klinik bulgularda düzelme izlenebilir. Non-trepenomal testlerde de 3 ay sonra gerileme beklenir, 6. ayın sonunda testler non-reaktif hale gelir.

 

 

HERPES SİMPLEKS VİRÜS

 

Neonatal herpes enfeksiyonundan asıl sorumlu olan HSV-2 olmasına rağmen son yayınlarda HSV-1’in de rol oynadığı gösterilmiştir. Annedeki reaktivasyondan ziyade primer enfeksiyon halinde neonatal herpes riski yüksektir. Annenin genital lezyonları ile direk temas ile enfeksiyon gelişmektedir. İntrauterin kazanılan enfeksiyon nadirdir.

 

HSV-klinik

Perinatal enfeksiyon: Postnatal 2-3. haftada deri, göz, ağız tutulumu. SSS tutulumu letarji, beslenme güçlüğü, RDS (Respiratuar Distres Sendromu), dissemine enfeksiyon (sepsis benzeri klinik), tipik veziküller sadece yüzde 70’inde saptanabilir.

 

Tanı

Tzanck cilt testi; Multinükleer dev hücreler görülmesi,

Kültür (cilt lezyonları, konjonktiva, nazofarenks, rektum, BOS),

BOS; HSV DNA. Serolojisi değerli değildir (çapraz reaktivasyon, IgM’nin geç belirmesi).

 

HSV-tedavi

Parenteral asiklovir 60mg/kg/gün 3 dozda,

Göz tutulumu için topikal tedavi,

Deri, göz, ağız tutulumu.14 gün,

SSS, Dissemine hastalık. 21 gün,

Annedeki lezyonların erken tanınması, uygun tedavisi ve sezaryen doğum şekli neonatal herpesin önlenmesi için önemli.

 

DİĞER KONJENİTAL ENFEKSİYONLAR

 

VARİSELLA

 

20. gebelik haftasından önce primer maternal enfeksiyon, konjenital varisella sendromu, skatrisyel deri lezyonları, ekstremitelerde kısalık, oküler defektler, mikrosefali, nöbetler görülebilir.

 

Maternal varisella 14-33. haftalar arasında geçirilirse bebekte hayatın 1. ya da 2. yılında zona gelişebilir. Maternal herpes zoster fetus için önemli etki oluşturmamaktadır.

 

Neonatal varisella ciddi seyirli ve yüksek mortalite ile ilişkili. Neonatal varisella maternal varisella enfeksiyonunun doğumdan 5 gün öncesi ile doğumdan 2 gün sonrasına kadar olan sürede geçirilmesi ile gelişir. Neonatal varisellaya dissemine veziküler lezyonlar, pnömoni, hepatit, meningoensefalite neden olabilir.

 

Klinik tanı

Annedeki öykü ve tipik veziküler lezyonlar ile konabilir.

 

Tanı; IgM pozitifliği yardımcı, lezyonlarda virüsün kültür yardımı ile tespiti. DNA PCR ve DFA da kullanılabilir.

 

Korunma

Maruz kalan bebeklere VZIG. Gebelikte aşı yapılmamalı, gebelik öncesi aşılanma önemli!

 

Tedavi

Enfekte yeni doğan parenteral asiklovir 30mg/kg/gün 3 dozda 10 gün.

 

Sonuç

 

Konjenital ve perinatal enfeksiyonların tanınması, hepsinin değişik prognostik etkilere sahip olması ve bir kısmının önlenebilir/ tedavi edilebilir olması nedeni ile önemlidir.

 

Erken tanı ve tedavileri morbidite ve mortalitenin azaltılabilmesi için önemlidir. HBV, varisella ve rubella gibi enfeksiyonların eliminasyonu için evrensel ve ulusal aşı programları oldukça yararlıdır.

 

HIV, HBV, CMV, TOXO ve sifiliz için antenatal tarama yapılmalıdır. Perinatal dönemde de bu enfeksiyonlardan korunmanın başlıca yolu iyi bir hijyen sağlamaktan geçmektedir.

 

KAYNAK

Shet A. Congenital and Perinatal Infections: Throwing New Light with an Old TORCH. SYMPOSIUM ON INFECTIONS OLD AND NEW. Indian J Pediatr (2011) 78:88-95