Manuel Terapi

Manuel terapide, fizyoterapistler tarafından yapılan el ile uygulama ve geliştirilen teknikler, ağrının giderilmesinde ve hareket ve fonksiyon kayıplarının tedavisinde majör bir rol oynamaktadır.

Teknolojik gelişmeler hızla devam etmekte, sanal gerçeklikle birlikte, yapay zekânın iletişim ve bilişim alanındaki baş döndürücü ve bir o kadar da heyecan verici yenilikçi yaklaşımları karşısında, “fizyoterapistin eli” olarak insana dokunan ve tedavi eden manuel tedavi uygulamaları; biyopsikososyal varlık olan insanın sorunlarına ulaşma ve anlamadaki en etkili yöntem ve değerli bilimsel bir yaklaşımdır.

Manuel tedavi uygulamalarının önemi gün geçtikçe daha da artmakta ve tanınmaktadır.  Bu alanda en fazla kullanılan manuel terapi yaklaşımlarından, yumuşak doku mobilizasyon ve manipülasyon yöntemlerini detaylı bir şekilde ele almak gerekir.

Manuel terapi, diğer bilinen adıyla ‘Chiropraxis’, çok eski bir tedavi yöntemi olup antik çağda Hippocrates, Galen, Avicenna ve Paracelcus bu yöntemi ilk kullanan Grieve, manuel tedavi alanının ilk bilim insanlarıdır. Milattan Önce 460-380 yıllarında Hippocrates tarafından ağrı gidermede kullanılan tekniklerle tanımlandığı belirtilmektir.

Manuel tedavinin modern tarihi, Amerikalı Andrew Taylor Still (1828-1917) ile başlamaktadır. Still, Osteopathy adını verdiği manuel tedaviyi kullanmıştır. D.D Palmer ise 1897’de Amerika’da ilk manuel tedavi okulunu açmıştır. Mobilizasyon ve manipülasyon yöntemi; doktorlar James Mennell ile oğlu ve James Cyriax tarafından tanıtılmış, bu alanda özel yöntemler ise fizyoterapistler Grieve, Maitland, Paris, Kalternborn ve McKenzie tarafından geliştirilmiştir.

Manuel terapide, fizyoterapistler tarafından yapılan el ile uygulama ve geliştirilen teknikler ağrının giderilmesinde, hareket ve fonksiyon kayıplarının tedavisinde majör rol oynamaktadır. Manuel terapi hem değerlendirme hem de tedavi tekniklerini içerir. Terapist ve hasta için önemi ise; daha güvenli ve daha etkili bir tedavi olması yanında tedavi süresini kısaltmasıdır.

Manuel terapinin etkili ve güvenli şekilde uygulanabilmesi adına, lokomotor sistem anatomik, biyomekanik ve nörofizyolojik açıdan detaylı değerlendirilmelidir. Manipülasyon teknikleri, herhangi bir problemde, endikasyonları ve kontrendikasyonları belirleyebilen ve en uygun tekniği tercih edebilecek, özel eğitim alan fizyoterapistlerce yapılmalıdır. 

Manuel terapinin amaçları:

Manuel terapinin amaçlarını şöyle sıralayabiliriz:

• Ağrı ve limit olmayan eklem hareketi kazandırmak için ağrının ortadan kaldırılması, eklem ile dokuda hareketlilik sağlamak,                                            
• Sempatik refleks aktiviteyi engellemek,                                                                  
• Artmış kas tonusunu normale döndürmek için gamma-motor nöron aktivitesini azaltmak,
• Adrenalin serbestleşmesini azaltmak,                                                                                                                            
• Myofibroblastların gevşemesi ile konnektif doku tonusunda azalma sağlamak,          
• Kan dolaşımının artışına bağlı olarak matriks (Bir hücre ya da organelin jel kıvamındaki sıvı içeriği) yapımı ve H-köprülerin yapımında artış sağlamak,                                                                                                          
• Sinovial (Eklem) sıvıda normale dönüşü hızlandırmak,                                                            
• Periferal sensoriyel aktivitede inhibisyon (Baskılayıcı direnç) sağlamak olarak tanımlanmaktadır.
• Araştırmalar, mobilizasyon, manipülasyon, vibrasyon veya hareketin kullanılmasıyla mekanoreseptörlerin fonksiyonlarının inhibisyonunun oluşturulduğunu, bu oluşan etkiyle de ağrının giderildiğini göstermektedir.
• Kronik kas-iskelet sistemindeki ağrıların tedavisinde manuel terapi yöntemlerinin kanıta dayalı etkilerinin araştırıldığı derlemede, girişimsel olmayan ve daha ucuz bir yöntem olan manuel terapinin, kronik ağrı tedavisinde kullanılarak, eklem ile yumuşak doku üzerine fizyoterapistler tarafından çeşitli tekniklerle bizzat yapıldığı belirtilmiştir.”

Yumuşak doku mobilizasyon ve manipülasyon yöntemleri

Mobilizasyon, eklem hareket açıklığı içinde veya fizyolojik hareket sınırına kadar bir veya birkaç kez uygulanan, itme veya uyaran içermeyen pasif daha nazik ve yavaş uygulanan osilasyonlar şeklinde yapılan harekettir. Bu hareketin amacı eklem hareketliliğini artırmaktır.

Manipülasyon ise fizyolojik hareket açıklığı sınırının ötesine geçen ama anatomik sınırı aşmayacak yüksek hızda, düşük amplitüddeki pasif hareketin direkt veya indirekt uygulanmasıdır. Amaç, fonksiyon bozukluğuna bağlı ağrının giderilerek, fonksiyonu bozulan ekleme normal hareketliliğini tekrar kazandırmaktır.

Manuel terapi teknikleri:

Manuel terapi tekniklerini şöyle özetleyebiliriz:

• Yumuşak dokuya yönelik teknikler: Masaj, germe, kas gevşetme ve egzersiz yöntemlerini kapsar. Kas, tendon, ligament ve fasyanın genel mobilitesini sağlayarak, çok artan kas aktivitesini azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.
• Ekleme yönelik teknikler: Traksiyon, germe, kayma ve egzersiz yöntemlerini kapsar. Eklem yapısındaki hareket açıklığı ve hareket ile fonksiyonun yeniden kazanılması amacıyla kullanılmaktadır.

Yumuşak dokuda uygulanan manuel terapi yöntemlerden bazıları:

Kas enerjisi teknikleri: “Resiprokal İnhibisyon” ve ‘Post İzometrik Relaksasyon’ olarak uygulanır.

Gerilme karşı gerilme (Strain-Counterstrain) tekniği: Amaç; spinal ya da diğer eklemlerdeki ağrının, eklemin pasif biçimde rahat olduğu bir pozisyona getirilerek ortadan kaldırılmasıdır. Bunun yanında uygun olmayan proprioseptif aktivitenin devamına müsaade etmemek ve azaltmaktır. Bunlar, fonksiyonel tekniklerdir.

Miyofasyal tetik noktası (Tetik noktası): İskelet kaslarının gergin bantlarında manuel değerlendirme ile hissedilen çok hassas ve oldukça lokalize noktalardır. Miyofasiyal tetik nokta ağrısı bir ya da fazla kas grubundaki ağrı, sertlik ve hassasiyetle karakterizedir.

Tetik nokta masajı (Trigger Point Therapy): Kaslardaki gerginliği azaltmayı ve ağrıyı hafifletmeyi amaçlayan özel bir masaj tekniğidir. Bu masaj, vücudun belirli noktalarına odaklanarak, kaslardaki sıkışmış sinirlerin, gerginliklerin ve ağrıların kaynağı olan tetik noktaları hedefler. Bu noktalar, genellikle kas liflerinin birleşme noktalarında bulunur ve baskı uygulandığında ağrı verebilirler.

Derin friksiyon masajı: Amaç, mobiliteyi ve deformasyonu artırmaktır. Bu masajla uygulanan basınçla, konnektif liflerin normal oryantasyonuyla birlikte mobilite ve dokularda gevşeme sağlanır.

Nöromüsküler teknik: Bu tekniğin amacı fonksiyonu bozulmuş dokuda modifikasyonlar oluşturarak normal yapı için restore etmektir. Cranial Teknikler (Craniosacral tedavi) bir osteopathy yaklaşımıdır.

Pozisyonel gevşetme (Positional Release Therapy): Bu tekniğin kullanım amacı uygun olmayan proprioseptif aktiviteyi normale döndürmek, kas koruyucu mekanizmasını ve fasya gerginliğini gevşetmek, yumuşak dokunun esnekliğini, eklem mobilitesini ve dolaşımı artırmak, ağrıyı ve ödemi azaltmaktır. Manuel terapinin bir formu olduğundan, kas, fasya ve eklem yapılarındaki gerilimi azaltır, elastisite için bariyerleri ortadan kaldırarak, kişinin rehabilitasyon programını kolayca tolere etmesini ve istenilen faydanın elde edilmesini sağlar. Kaslar, fasya ve eklemler üzerinde kombine edilerek kullanılmalıdır. Primer bir tedavi olmamakla birlikte, hassas noktalara uygulanır.

Kaslar ve konnektif doku birlikte hareket ederek eklem yapısına, oryantasyonuna ve fibrokartilaj yapıları etkileyerek, eklemdeki normal eklem hareket açıklığının osteokinematiğini ve arthrokinematiğini belirlerler.

Manuel terapi kullanımının prensiplerinden biri de konnektif dokunun gerilmesi ya da uzatılması ile anormal arthrokinematiğin engellenmesidir. Bu tekniklerin kullanılmasıyla kas sertliği konnektif dokudaki geçici mobilite ya da uzunluk değişimine bağlı olarak anatomik yapılara uyguladığı dış kuvvet ve tork kuvvetleri azaltılabilir.

Konnektif dokunun istirahat uzunluğu, plastik deformasyona bağlı değişmiştir. Mobilitede ise konnektif dokunun lifler arasında bağlantısı kesilmiştir. Manuel terapi ile sağlanan mobilite ile konnektif doku restore edilir, intertisiel sıvı miktarının normal seviyeye ulaşmasını sağlar. Böylece lifler ve buna bağlı yapılar arasında normal friksiyonel direnç tekrar oluşturulur.

Miyofasial gevşetme tedavisi: Miyofasial membranın uzunluğunun ve performansının normale dönmesi için fasyaya germe uygulanmasını içerir. Miyofasial gevşetme, kısıtlı bağ dokularının uzunluğunu ve sağlığını iyileştirerek sinirler ile kan damarları vb. ağrıya duyarlı yapılardaki baskıyı azaltabilir.

Fasya: Cilt altında, kasları ve iç organları birbirine bağlayan, çevreleyen, stabilize eden ve ayıran, öncelikle kolajenden oluşan bağ doku katmanıdır. Yüzeyel, derin ve visseral fasya şeklinde katmanlarına göre ya da fonksiyon ve anatomik konumuna göre sınıflandırılır.

Fasya; ligamentler, aponeurozlar ve tendonlar gibi fibröz bağ dokudan oluştuğundan esnek olup büyük tek yönlü gerilme kuvvetlerine dayanabilir. Fasya, manuel basınca yanıt veren mekanoreseptörler tarafından yoğun bir şekilde innerve edilmektedir (Güçlendirilmektedir).

Miyofasial gevşetmenin tedavi edici etkisinin teorisi, fasyanın özel rolüne dayanmaktadır. Teori, miyofasianın kas-iskelet sistemini şekillendiren ana faktör olduğunu ve insan vücudunun dinamik özelliklerinde hayati bir rol oynadığını savunmaktadır.

Fasyal dokunun bir noktada sertleşmesi veya gerginliğinin artması ve kayma yeteneğinin azalması, vücudun diğer bölgelerindeki gerginliğin nedeni olabilir ve bu da ağrının artmasına ve fonksiyonların sınırlanmasına yol açar.

Fasyanın direkt ya da dolaylı şekilde manipüle edilmesiyle, konnektif doku liflerinin kendi kendilerini daha esnek ve fonksiyonel şekilde yeniden düzenlemelerine imkan sağlanır.

Üç tip fasial gevşetme tekniği vardır:

• Direkt miyofasial gevşetme teknikleri: Miyofasial yapılarda esneme, uzama ve yapışık dokularda mobilizasyon etkisi amaçlanır.                                                    
• İndirekt miyofasial gevşetme teknikleri: Fasyaya uygulanan hafif traksiyon o sahanın ısısında ve dolaşımında artmaya yol açar. Fasyanın ‘self korreksiyon’ etkisi üzerine yoğunlaşılarak ağrının giderilmesi ve performansın artırılmasına çalışılır.
• Self miyofasial gevşetme teknikleri: Bu uygulama tekniğinde, miyofasial gevşetme (SMFR), tipik olarak bir alet kullanılarak, bireyin kendi tarafından gerçekleştirilen miyofasial gevşetme türüdür. Birey, yumuşak objeler kullanarak kendi kuvvetiyle miyofasial gevşeme sağlar.

Günümüzde çok popüler olan ve sağlıklı yaşam merkezlerinde bu amaçla kullanılan çok fazla alet bulunmaktadır.

Kas esnekliğini artırmaya yönelik aletli yumuşak doku mobilizasyon yöntemi olan Graston tekniği ile self miyofasial gevşetme tekniği olan Foam Roller uygulamasını, hamstring kas esnekliği üzerinde etkinlik açısından karşılaştıran, üniversitemiz Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Tezli Yüksek Lisans Programındaki bir tezimizde, Graston ve Foam Roller uygulaması, hamstring kas esnekliği üzerinde etkili bulunmuştur.

Sporda, ortopedik travma ile yaralanmaların ardından ortaya çıkan ödemin tedavisi sağlık profesyonellerinin birincil yaklaşımlarındandır. Ödemin uzaklaştırılması gecikirse ikincil bir yaralanmanın görüleceği ve sonucunda iyileşme periyodunun daha uzun olacağı düşünülmektedir. Ödem oluştuğunda lenfatik sistem, doku ve kan sıvısı arasındaki dengeyi sağlamak için aşırı miktarda birikmiş intertisial sıvıyı dolaşım sistemine taşımaktadır, bu da dolaşımı çok artırmaktadır.

Manuel lenfatik direnaj: Bir manuel terapi tekniği olan manuel lenfatik direnaj, lenfatik sistem fonksiyonuna yardım eder. Farklı el hareketlerinin kullanımıyla oluşturulan hafif basınç uygulaması sonucu intertisiyel basınçlardaki değişimlerle bu fonksiyonu destekler.

Sinir dokusunun mobilizasyonu: Fizyoterapi uygulamaları içinde yer alması ve iyi bir tedavi reçetesi planlanabilmesi için periferik sinir sistemini, yapısını ve biyomekaniğini özümsemek gereklidir.

Bilim insanları periferik sinir sisteminin fonksiyon ve mekanik özelliklerini, 1800’lü yılların sonlarından itibaren Laségue işareti ve düz bacak kaldırma (Straight-Leg-Raise, SLR) testi gibi sinir dokusu duyarlılığının klinik testleriyle tartışmaya başlamışlardır. Ardından sinirin fasya üzerinde hareket edebilme yeteneği ve hareket edememesi durumunda oluşan patolojileri açıklamaya çalışmışlardır. Teknolojinin ilerlemesi, görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve biyomekanik modellemelerin yapılması sinir dokusunu daha iyi inceleme imkânını sağlamıştır ve sinir mobilizasyonun temellerini ortaya koymuştur.

Fizyoterapi tedavisindeki yeri: Fizyoterapistlerin kullandığı sinir mobilizasyonunda temel amaç, sinir dokusu üzerindeki ekstrinsik basınçları azaltmak ve optimum nörofizyolojik fonksiyonu artırmak için sinir dokularının hareketiyle kendilerini çevreleyen mekanik ara yüzler arasındaki dinamik dengeyi restore etmektir.

MANUEL TERAPİNİN ENDİKASYONLARI

Manuel terapinin endikasyonları (Kullanım alanları):

• Mekanik ve fonksiyonel akut ve kronik boyun ağrıları.
• Omuz, dirsek vb. eklemlerin yumuşak dokulara bağlı ağrıları.
• Spondilojenik Sendrom (Servikal kökenli vertigo, baş ağrısı).
• Kas-iskelet sistemi kaynaklı torasik ağrı.
• Fonksiyonel ve mekanik bel ağrıları.
• İntervertebral disk hernileri.
• İlerleyici motor zayıflık ve kauda ekina saptanmayan kök irritasyonları. Bu durumda da mobilizasyon tercih edilmelidir.
• Faset sendromu.
• Priformis sendromu gibi psödoradiküler ağrılar.
• Sakroiliak disfonksiyon.
• Artrozlarda aktif enflamasyon yoksa mobilizasyon yapılabilir; eklemde mekanik blokaj varsa manipülasyon endikedir.
• Uzun kemik kırıklarının iyileşmesinden sonra komşu eklemlerde sertlik, ağrı ve limitasyon.
• Postüral ve mekanik streslere bağlı gelişen miyofasiyal ağrı ve disfonksiyonlar ile blokajlar.

MANUEL TERAPİ KONTRENDİKASYONLARI:

Manuel terapinin kontrendikasyonları:

• “Akut artritler (Enflamasyon, efüzyon).
• Enfeksiyöz artritler.
• Osteomiyelit.
• Maligniteler: Multipl miyelom, primer kemik tümörleri ve metastazlar.
• Şiddetli osteoporoz.
• Eklem ankilozu.
• Hipermobil eklemler.
• Spinal kord basısı, miyelopati ve kauda ekina sendromu.
• Vertebrobaziler yetmezlik.
• İleri derecede dejeneratif değişiklikler (Özellikle servikal bölgede).
• Servikal bölgede “Whiplash yaralanması.”
• Santral yerleşimli servikal disk hernisi.
• İlerleyici nörolojik defisite neden olan radiküler kök basılar›.
• Radikülopatili akut disk hernileri rölatif kontrendikasyon olarak kabul edilir. Manipülasyon yerine daha güvenli olan mobilizasyon teknikleri tercih edilmelidir.
• Romatoid artrit ve diğer ilerleyici romatolojik hastalıklar.
• Spondilolistezis ve instabilite.
• İyileşmemiş kırıklar.
• Aseptik nekrozlar.
• Kanama bozuklukları ve antikoagülan tedavi görenler.
• Hamileler, küçük çocuklar ve çok yaşlılar.
• İş birliği yapılamayan ve iletişim kurulamayan kişiler.
• Yetersiz fizik muayene ve değerlendirme.
• Nöroz, psikoz ve depresyon gibi psikiyatrik hastalıklar.”

Sonuç olarak; mobilizasyon ve manipulasyonların etki mekanizmasının, biyomekanik etkiler, nörofizyolojik etkiler, psikolojik etkiler olarak tanımlandığını belirten Prof. Dr. Ergun, sözlerini şöyle tamamladı:

Bu etkileri; doku esnekliğinde artış, adezyonların ayrılması, eklem kısıtlılığının giderilmesi, eklem mekanoreseptörlerinin uyarılması, kassal ve kutanöz reseptörlerin uyarılması, kaslarda refleks gevşeme, dokunma ile ortaya çıkan pozitif etkiler, gevşeme, plasebo etkisi, eklem içi basıncında azalma, medulla spinalis seviyesinde, ağrılı uyaranların presinaptik inhibisyonu, sinoviyal kan akış hızında artış, ağrı algısının değişmesi olarak özetleyebiliriz. Manuel terapi, fizyoterapistler tarafından, eklem ve yumuşak doku üzerine farklı tekniklerle yapılan uygulamalar olup; egzersiz, fiziksel ajanlar ve hasta eğitimi ile birlikte diğer fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları içinde tercih edilen popüer ve etkin  bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir.