Mitral Stenoz (Mitral darlık - Kireçlenme)

Mitral darlığı, genellikle çocukluk döneminde geçirilen akut romatizmal ateş hastalığına bağlı olarak gelişen bir kalp kapağı hastalığıdır. Mitral kapak, kalpteki sol atriyum (kulakçık) ve sol ventrikül (karıncık) arasında yer alır.

 

SANKO Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Erkan Kaya, insan kalbinin seri halde çalışan iki ayrı pompadan oluştuğunu söyledi.

 

Hastanemiz Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı da olan Doç. Dr. Kaya, “Bunlar; akciğerlerimize oksijeni düşük kanı pompalayan sağ kalp, organ ve dokularımıza akciğerlerden gelen oksijenden zengin kanın pompalandığı sol kalp” dedi.

 

Pompalama işlemini yapan kalbin bütün olarak değerlendirdiğinde, pompalanan kanın geri kaçmasını engelleyen ve bariyer görevi gören 4 adet kapakçık olduğunu belirten Doç. Dr. Kaya, “Sağ kulakçık ve karıncık arasındakine ‘triküspit kapak’, sol kulakçık ve karıncık arasındakine ‘mitral kapak’, sağ karıncıktan akciğerlere gönderilen kanın geri kaçmasını engelleyen kapakçığa ‘pulmoner kapak’, sol karıncıktan pompalanan kanın geri kaçmasını engelleyen kapakçığa ise ‘aort kapak’ denir” diye konuştu.

           

Her bir kapakçığın hastalığının kendine has semptom ve bulgulara sahip olduğunu vurgulayan Doç. Dr. Kaya, “Temel olarak kalp kapakçıklarının hastalıkları ya darlık (kireçlenme) ya da yetmezlik olarak karşımıza çıkar. Tüm kapakçık hastalıkları erken dönemde tespit edilip tedavi edilmezlerse sonuç felaket olur” ifadelerini kullandı.

 

“Yetişkin bir insan kalbinde mitral kapak alanı (ekokardiyografi ile ölçülen alanı) 4-6 cm2’dir ve iki yaprakçıktan oluşur” diyen Doç. Dr. Kaya, şöyle devam etti:

 

“Mitral kireçlenmede, yaprakçıkların sertleşmesi ve kapak açıklığının azalması nedeniyle, oksijenden zengin kanın tamamının sol kulakçıktan, sol karıncığa rahatlıkla akamayacağı derecede zorluk meydana gelir. Mitral kapağın darlık derecesini ekokardiyografik ölçümlerle şu şekilde sınıflandırabiliriz;

Mitral darlığının en sık görülme nedeninin, genellikle çocukluk çağında, A grubu beta hemolitik streptekoka bağlı olarak, boğaz enfeksiyonu sonucunda meydana gelen, eklemleri ve kalbi tutabilen, akut ateşli romatizma/ akut eklem romatizması olduğuna dikkat çeken Doç. Dr. Kaya, “Bu hastalık, 5 yaşın altında ve erişkin yaşlarda nadirdir. Kadınlar, erkeklere göre daha çok hastalanmaktadır. 30-40’lı yaşlarda daha sık olarak görülmektedir. Çocukluk çağında kalp kapaklarını tutmasına bağlı olarak, kişinin daha sonraki dönemlerinde belirti veren bir kalp kapak hastalığıdır” diyerek, rahatsızlığın önemini dile getirdi.

Doç. Dr. Kaya, mitral darlığın diğer nedenlerini şöyle sıraladı:

     Nedenler

1. Romatizmal kapak hastalığı,
2. Infektif endokardit (kalbin iç zarının, kapaklarının veya damarlarının enfeksiyonu).

• Annüler (mitral kapağın bağlandığı çeper) kireçlenme,
• Doğumsal mitral kapak deformiteleri (biçim bozuklukları),
• Malign karsinoid (kötü huylu tümör) sendrom,
• Sol kulakçıkta trombüs (pıhtı),
• Metabolik kalıtsal bozukluklar.

1. Doğumsal mitral darlık.”

Mitral darlığın yavaş geliştiğini ve yıllarca şikâyetlere neden olmayabileceğini kaydeden Doç. Dr. Kaya, sözlerini şöyle sürdürdü:

 

“Mitral darlığı olan hastalarda kan sol kulakçıktan karıncığa geçemez ve sol kulakçık büyümeye başlar. Bu hastalarda, akciğer tansiyonuna bağlı olarak eforla birlikte ortaya çıkan nefes darlığı ve egzersiz kapasitesinde azalma meydana gelir. Kanlı balgam, nefes darlığına eşlik edebilir. Sol kulakçığın büyümesine bağlı olarak çarpıntı ve ritim bozuklukları başlar.

 

Akciğer tansiyonunun sebep olduğu sağ kalp yetersizliğine bağlı olarak karaciğerde büyüme ödem ve karında sıvı birikmesi (asit) meydana gelir. Hatta hastaların bir kısmı farkına varmadan egzersiz kapasitelerinin ileri derecede sınırlandığı noktaya gelebilir. Bazen de hastalarda yatar pozisyonda meydana gelen nefes darlığı, gece yattıktan sonra meydana gelen aralıklı nefes darlığı ve öksürük ön planda olabilir. Hastaların birçoğunda hafif bir öksürük ve sonrasında parlak kırmızı kanlı balgam oluşur.”

 

Hastaların, şikâyetleri açısından fizik bulgularına göre dört grup altında toplanabileceğini bildiren Doç. Dr. Kaya, bunları şöyle anlattı:

 

“ Grup I: Hastaların hiç bir şikâyeti yoktur. Hasta dinlenik vaziyette dinlemekle presistolik (kalp kasının kasılması öncesi) bir üfürüm duyulur.

  Grup II: Presistolik üfürüme ek olarak efor dispnesi (nefes darlığı) ve çabuk yorulması olan hastalardır.

  Grup III: Grup II’dekilere ilave olarak akciğerlerinde ödem (su toplaması), dispne ve ortopne (yatar pozisyonda meydana gelen nefes darlığı) vardır. Ritim bozuklukları ve emboliler görülebilir.

  Grup IV: Bu dönem terminal (son) dönemdir. Tüm daha önceki bulgulara ek olarak kalp yetmezliği eklenir. Bu grupta emboli ve ritim bozuklukları sık olarak görülür.”

Uzun süredir mitral darlığı olan hastaların düşük kalp ve kalp yetersizliği nedeniyle sıklıkla zayıf olduklarını vurgulaya Doç. Dr. Kaya, şunları söyledi:

 

“Mitral darlık ilerledikçe mitral yüz adını alan klasik bir görünüm vardır. Hastaların görünümü genellikle solgun, yüzün dudak ve yanakların kırmızı ve hafif morarmış olmasıdır. Mitral darlığı ve yaşlı hastalarda yaşam beklentisi daha düşüktür. Çünkü yaşın ilerlemesiyle birlikte hastalık daha da şiddetlenir. Mitral darlığı olan hastalarda cerrahi tedavi fonksiyonel kapasiteyi ve uzun dönem yaşam beklentisini arttırır. Fonksiyonel kapasitesi oldukça düşük olan hastalarda (günlük işlerini bile yapamayacak durumda olma) 10 yıllık hayatta kalma oranları yüzde 90’dan fazladır. On beş yılda ise bu hastaların yüzde 89’u hayattadır.”

 

Fonksiyonel kapasitesi iyi olan hastalarda, uzun süre ilaçla tedavi edilseler bile, mitral darlığının ilerleyebileceğine vurgu yapan Doç. Dr. Kaya, uyarılarını şöyle sıraladı:

 

“Belirti vermeyen, hamile kalmak isteyen bayan hastalarda hastalığa karşı koruyucu ameliyat düşünülebilir. Son derece ciddi komplikasyonları ve tekrarlayan tromboembolinin (pıhtı tıkacı) yüksek riski nedeniyle, sistemik pıhtı oluşan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Hangi hastalar ameliyat edilmeli sorusu sık olarak karşımıza çıkmaktadır.” 

 

Akciğer tansiyonu, hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği gelişen hastaların, ameliyat riski daha yüksek olmasına karşın, ameliyat sonrası basınçların düşmesine bağlı olarak ameliyattan çok fayda gördüklerini ifade eden Doç. Dr. Kaya, bu hasta gruplarını şöyle anlattı:

“Geçirilmiş emboli varsa,

• Sol kulakçıkta thrombus (damar içinde meydana gelen pıhtılaşma) varsa,
• Efor dispnesi, akciğer ödemi ve hemoptizi (öksürükle kan tükürme) belirtileri varsa,
• Pulmoner hipertansiyonu varsa,
• Kapak alanı 1,5 cm2 altında daralma gösteren, şikayetleri az olan hastalarda ritim problemi (atriyal fibrilasyon) varsa,
• Dördüncü gruptaki tüm hastalar,
• Üçüncü gruptaki hastalarda sık görülen ritim problemleri ve emboli tehlikesi olanlar,
• Ameliyatı hızlandıran nedenlerden birisi de üre ve kreatinin (böbrek fonksiyonunu gösteren testler) seviyelerinin yükselmeye başlaması. Şayet ameliyat ertelenirse hastanın genel durumu hızla bozulmaya başlar, hem mortalite (ölüm riski) yükselir, hem de ameliyat yapılamayacak durumda kalınır.
• Genç hastalarda orta derece mitral darlığı olsa bile, şayet hastada akciğer ödemi, akut gece gelen nefes darlığı krizleri geliyorsa cerrahi uygulanmalıdır.”

Ekokardiyografi (Kalp Ultrasonu) 

Tüm kapak hastalıklarının tespiti ve takibi için en kolay ve önemli tanı aracının ekokardiyografi olduğunu bildiren Doç. Dr. Kaya, “Aynı zamanda çok basit ve tanıda son derece etkin, Türkiye’nin hemen hemen her yerinde ustaca yapılabilen bir teşhis yöntemidir. Mitral darlığı hastalarında ekokardiyografi ile darlığın şiddetini, akciğer atar damar basıncını (pulmoner arter basıncı/pulmoner hipertansiyon), kapakların hareketleri ve yapısını tespit edebiliriz. Özellikle tedavi seçenekleri arasında bulunan mitral balon ile genişletme açısından kapak yapısı ve hareketliliği incelenir” diye konuştu.

Doç. Dr. Kaya, kalp anjiyografisinin pek çok hastada gerekmediğini, bu tetkikin diğer yöntemler yeterince bilgi vermediğinde ya da ameliyat tedavisi gündeme geldiğinde uygulandığını ifade etti.

EKG ile darlığın derecelendirmesinin zor olduğunu vurgulayan Doç. Dr. Kaya, “Sol atriyal (kulakçığa özgü) genişlemeye bağlı P dalga anormallikleri P mitrale ve sağ karıncığın basıncının artmasına bağlı sağ ventrikül hipertrofisi (karıncık büyümesi ve kalınlaşması) gelişmişse, sağ aks deviasyonu (sapma) görülebilir” dedi.

Doç. Dr. Kaya, bu yöntem ile sol kulakçık genişlemesi ile birlikte akciğer damarlarında belirginleşme ve akciğer ödeminin tespit edildiğini vurguladı.

Akut romatizmal ateşe bağlı mitral darlığında, tekrarlayan her boğaz enfeksiyonuna bağlı olarak kalp kapağı hasarında şiddetli artış oluştuğunu kaydeden Doç. Dr. Kaya, şunları söyledi:

 

“İlk olarak ateşli romatizmal hastalık geçiren bu hastaları boğaz enfeksiyonundan korumalı ve doktor kontrolü ile alerjisi yok ise her ay kalçadan penisilin iğnesi yapılmalıdır. Romatizmal hastalık nedenli mitral kapak darlığı olan hastalar, ufak cerrahi girişimlerden önce mutlaka doktoruna danışmalı ve uygun antibiyotik tedavisi planlanmalıdır. Ufak cerrahi girişimlerden (diş çektirme, sünnet, endoskopi yapılması gibi) sonra kana geçen bakteriler hasarlı kalp kapağında hayatı tehdit eden iltihaba neden olabilir.

 

Mitral darlığa bağlı olarak sol kulakçıktan geçemeyen kan miktarına bağlı olarak basıncın artması ve sol kulakçığın genişlemesinden dolayı en sık atrial fibrilasyon (AF) dediğimiz ritim bozukluğu görülür. Şikâyeti olan mitral darlığı hastalarının yaklaşık olarak yüzde 30-40’ında AF gözlenir. Tedavide esas kalp hızının kontrolü ve emboli (pıhtı) gelişimine karşı koruyucu tedavidir. AF nedeniyle hastalarda kalp hızının düzensiz artışı ciddi nefes darlığı ve şikâyetlerin artışına neden olur. Kalp hızını azaltmak amacıyla beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri ve digoksin dediğimiz ilaçlar kullanılabilir. AF düzensiz bir ritim olduğu için uygun hastalarda normal ritmi sağlamak ve devam ettirmek için ritim düzenleyici ilaçlarla tedavi edilir.

 

Sol kulakçığın genişlemesinden dolayı ortaya çıkan ritim bozukluğu sol kulakçıkta kan akımının durağanlaşmasına ve buna bağlı olarak emboli (pıhtı) gelişimine yol açmaktadır. Özellikle bu hasta grubunda normal ritmi olanlara göre pıhtı oluşma riski 17 kat artmaktadır. Bu nedenle kan sulandırıcı warfarin dediğimiz (coumadin) ilaç doktor tarafından başlanıp INR dediğimiz kontrol tahlili ile yakından takip edilmesi gereklidir.”

 

Mitral darlığı tedavisinde cerrahi seçeneklerin mitral darlığın açık olarak genişletilip onarımının yapılması ya da kapak değişimi olduğuna işaret eden Doç. Dr. Kaya, işlemi şöyle anlattı:

 

“Kardiyologlar tarafındansa son yıllarda yapılan mitral balon genişletme dediğimiz bölgesel uyuşturma ile kasıktan sokulan telin ucundaki balonla anjiyografi eşliğinde darlığın genişletilmesidir. Kalp cerrahisinin uygulandığı ilk zamanlarında kapalı komissürotomi (kapak yaprakçıklarının yapışıklığının giderilmesi) mitral kapak darlığının uygulanabilir tek yöntemiydi. Kardiyopulmoner bypasın uygulamalarının geliştirilmesi ile bizim hastanemizde kalp damar cerrahisi kliniğinde açık yöntemler güvenli ve pratik bir uygulama haline geldi.”

Son yıllarda teknolojik gelişmelerin paralelinde insan kapaklarının yerini alabilecek yapay kapaklardaki gelişmelere rağmen ideal kapağın halen üretilemediğini ifade eden Doç. Dr. Kaya, şöyle konuştu:

 

“İdeal bir prostetik kapak; iyi hemodinami (uygun dolaşım düzeni) sağlayan, trombojenik olmayan (pıhtılaşmayan), ömür boyu dayanabilen ve kolay temin edilebilen kapak olmalıdır. Bunun yanında önemli olan diğer özellikler ise anatomik uygunluk, kolay takılabilme, sessiz çalışabilme ve düşük maliyetli olmasıdır. Prostetik kapaklar; biyolojik kapaklar ve mekanik kapaklar olarak iki gruba ayrılır.

 

Günümüzde çok sayıda çeşit olması seçimi zorlaştırıyor. Seçim yaparken hastanın klinik durumu, yaşı gibi faktörleri göz önünde bulundurulur. Yaşı küçük hastalar için mekanik kapaklar tercih edilir. Çocuklarda mekanik bir kapak kullanılması halinde bu yaş grubu için bazı yayınlarda daha düşük trombojenite (belirli bir nedeni belirlenemeyen kan pıhtısı) bildirilmiş olsa da bu konu daha detaylı bir çalışma gerektirmektedir. Ancak hiç bir zaman insanın dokusuna uygun yapıda metalik kapak bulunmadığı için bu hastalar ömür boyu ilaç (antikoagülan- Coumadin) kullanmak zorundadır.”

 

Gelişmemiş ülkelerde kan sulandırıcı kullanımının daha büyük bir sorun olduğunu ve kan sulandırıcı kullanımına hasta uyumunun oldukça güç sağlandığına dikkati çeken Doç. Dr. Kaya, sözlerini şöyle tamamladı:

 

“Yaşlı hasta grubunda metalik kapak yerine biyoprotez kapak tercih edilmesi halen tam olarak cevaplanamamış bir sorudur. Bu yaş grubunda bozulma oldukça yavaş olduğu halde, halen mevcut modeller sınırlı dayanıklılığa sahiptir ve daha ileri yaşlarda artmış bir riskle beraber tekrar ameliyat gerektirmektedir. Bununla beraber kan sulandırıcı ilaç alamayacak durumda olan hastalar, aktif gastrik veya oniki parmak bağırsağı ülseri olan hastalar, fiziksel travmaya çok maruz kalan mesleklerde çalışanlar, doğuştan zekâ geriliği olan hastalar ve çocuk isteyen kadınlarda (kan cıvıtıcı ilaçların bebeğe olan zararlı etkileri ve gebelikte kanamalar, düşük tehlikesi olması) biyoprotez (biyolojik-doku) kapaklar tercih edilmelidir.

 

Biyolojik kapaklar özel sistemlerle hazırlanan domuz kapakları (aortik) ve sığır kapaklarının (perikardiyal) xenogreft (insan dışı canlıdan alınan) en sık kullanılan doku kapaklarıdır. Kliniğimizde özellikle yaşlı hastalar ve gebelik düşünen genç bayan hastalar için sığır kapakları kullanılmaktadır. Doku kapakları mekanik kapaklarla oluşan tromboembolik (pıhtı atma) olaylarına çözüm olarak geliştirilmiştir. Tromboembolik olay gelişme sıklığı mekanik kapaklardan oldukça düşük olmasına rağmen ‘sıfır’ değildir, mitral kapaklar için yıllık yüzde 2-5 hasta arasında bildirilmektedir. Ancak antikoagülasyon gerektirmemeleri doku kapaklarının majör avantajlarıdır. Özetle; prostetik kapak seçilirken, hastanın ihtiyacına, sosyal, ekonomik, kültürel karakteristiklerine göre karar verilmelidir.”