Miyomlar

Miyomlar, rahimde olan, en sık karşılaşılan tümöral yapılardır. Rahimdeki düz kas ve fibröz hücrelerinden kaynaklanır. İyi huylu urlar olup ‘fibroid, fibromiyom, leiyomiyom’ diye de adlandırılır. 

Miyomları, 35 yaş üzerindeki kadınların yüzde 20’sinde bulgu vermeden tespit edilir,  menopoz öncesi bu oran yüzde 40’ı bulmaktadır. 

Düz kas hücresi, bağ dokusu hücresi ve kan damarlarının öncüsü primitif hücrelerden köken aldığı veya olgun kas ve bağ dokusundan geliştiğinin düşünüldüğünü belirten Opr. Dr. Palaz, “Ancak kesinlikle östrojen (kadınlık) hormonuna bağımlıdır. Bu nedenle doğum kontrol hapları alındığında ve gebelikte büyüdüğü gibi, menopoz veya yapay menopozda küçülmekte veya büyümemektedir. 

Miyom Tipleri

Miyomlar rahimde veya rahim boynunda olmak üzere ikiye ayrılır ve dört tip miyom vardır. Bunlar: 

 - Subseroz miyomlar: Seroza (ince bağ dokusu) altında, rahimden ayrı gibi ancak bağlı veya saplı olabilir. Çok büyük olabilir veya nadiren kopup batın içinde parazitik olabilirler. Rahim bağlarının arasında gelişip çevre dokulara idrar torbası ve yollarına kan damarlarına baskı yapabilirler. Çok büyük olana dek hiçbir bulgu vermeyebilirler. Bir damar yırtılması veya kendi sapı etrafında dönerek acil akut batın tablosu oluşturabilirler. 

  - İntramural miyomlar: Rahim kası içindedirler. Büyüdükçe rahim dışına taşabilir veya rahim iç zarını etkilerler. Aşırı adet kanamaları veya kısırlık oluşturabilirler. Bazen rahmin tamamı miyom olarak büyür (Kugel miyom). 

  - Submüköz miyomlar: Rahim iç zarının hemen altındadırlar, rahim kavitesinde (boşluğunda) büyür, saplı olarak vajene (kadın cinsel organı) doğar. Anormal vajen kanamalarına neden olurlar. Damarsal nekrozlara (doku ölümü) bağlı enfeksiyona yol açabilirler. 

  - Servikal miyomlar: Hem yan dokulara hem vajene doğru gelişebilirler. Mesaneye baskı yapıp sık idrara çıkmaya, idrar tutamamaya sebep olur veya idrar tıkanıklığı yapıp böbrekleri etkileyebilirler. Gebelikte doğum kanalını tıkayabilirler, ayrıca kanama, kısırlık ve enfeksiyon yapabilirler. 

Nadir miyom tipleri, batın içinde düz kaslardan gelişen çok odaklı, periton içinde yaygın olabilirler. Kan damarlarındaki veya beyaz kan damarlarındaki düz kaslardan gelişen miyomlar iyi huyludur, kanser değillerdir. 

Miyomdaki Değişiklikler

Miyomlar iyi huylu olmalarına karşın zamanla bazı değişiklikler gösterebilmektedir. Bu, daha çok miyomun damarsal beslenmesiyle ilgilidir. Miyomun büyüme hızı çok önemlidir. İyi huylu değişiklikler olarak, ‘hyalen dejenerasyon’ dediğimiz farklı bir bağ dokusuna dönüşüp, sert kıvamdan yumuşak hale gelmesidir. Pek bulgu vermezler. Kistik dejenerasyonda miyom yer yer içi boş gibi kistik hal alır, süngerimsi olur ancak fazla bulgu vermez. Zamanla damarsal beslenme sonucu, kireçlenmeler olup kalsifiye (dokunun sertleşmesi ve kemiksi bir doku haline gelmesi) değişiklikler de görülür. 

Miyomun damarsal bozukluğuna bağlı, özellikle gebelerde görülen ‘kırmızı dejenerasyon’ adı verilen durumda tablo biraz daha ağır oldur. Miyom içi infarklardan (dolaşım yetmezliğine bağlı yerel iskemik doku ölümü) ve nekrozdan dolayı çok ağrılı tablo ortaya çıkar. Nadiren septik (kan zehirlenmesine bağlı) ya da nekrotik (doku ölümüne bağlı) dejenerasyondan dolayı ateş ve şiddetli ağrı oluşur. 

Gebelikten sonra veya menopoz sonrası atrofik değişiklikler yani küçülmeler meydana gelir. Bazen de yağlı dejenerasyonlar gelişir. En ciddi değişiklik kanserleşme olayıdır. Bu oran yüzde 0,04 ile 0,29 arasındadır. Menopozda ani büyüme çok dikkat çekicidir. 

Şikâyetler

Çoğu zaman şikâyet olmaz, zayıf kadınlarda karında ele gelen kitle olabilir ancak kilolu kadınlarda hissedilmeyebilir. 

Miyom sayısına ve büyüklüğüne göre şikayetler değişebilir. Anormal rahim kanaması, aşırı kanama, uzamış adet ve ağrılı adet görülebilir. Adet öncesi lekelenme meydana gelebilir. Miyomlarla birlikte polipe, hiperplaziye (organ büyümesi) hatta kansere de denk gelinebilir. Aşırı uzun süren kanamalarda demir eksikliği kansızlığıyla sık karşılaşılır. 

İkinci şikâyet ağrıdır. Miyomun kan dolaşımındaki tıkanıklık, miyomun kendi etrafında dönmesi, miyomdaki bir enfarktüs (organın kan sızıntısı ile dolması) veya kırmızı dejeneresans, karın alt kadranında şiddetli ağrılara neden olur. Ayrıca sinir basısı varsa bele bacaklara vuran ağrı olur. Rahim içinde, kavitede ise kramp tarzı, adet ağrısı gibi şikâyetler vardır. 

Üçüncü şikâyetler bası (basınç) belirtileridir. Mesaneye bası ile sık idrara çıkma, idrar yapmada zorluk, idrar yapamama, üreterlerin genişlemesi, böbreklerin genişlemesi ciddi bulgulardır. Rektuma (kalın bağırsağın son kısmı) bası ile büyük aptes sıkıntıları ve kabızlık yanında akıntı, ilişkide sancı, kısırlık olabilir.

Miyomların, yüzde 2-10 oranında kısırlığa neden olduğu bilinmektedir. Rahim boynu miyomları, kanalı tıkayabilir, rahim iç zarının spermin veya ceninin hareket ve yerleşmesine engel olabilir. Miyom yeri itibariyle gebeliğin miada kadar ilerlemesini engelleyebilir. Miyom alındıktan sonra düşük ihtimali yüzde 40’lardan, yüzde 20’lere düşmektedir. 

Bulgular

Muayenede miyomlar sert ve çoğu zaman ağrılıdır. Rahim asimetrik, büyüklüğe göre düzensiz ve mobildir. Subseröz miyomlar rahimden ayrı hissedilebilir. İntramural (kas tabakası içine yerleşen) miyomlar, rahmi global (genel) büyütürler. Servikal (rahim ağzı) miyomlar muayenede direkt görülebilir. Kansızlık ve eritropoetin (böbrekler tarafından üretilmekte olan bir hormon) değerleri yüksek bulunur.

Özel tanı yöntemleri olarak ultrasonografi (USG) en çok kullanılan yöntemdir. Abdominal (karın bölgesi) veya vajinal yapılan USG’ler ile miyomlar çok iyi bir şekilde değerlendirilir. Tomografi veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) da miyomların yeri, sayısı ve durumu hakkında kolayca bilgi sahibi olunur. Ayrıca direkt karın grafisi, ilaçlı böbrek grafisi (İVP), histerosalpingografi (HSG), histereskopi ve laparoskopi çok kesin yöntemlerdir. 

Ayırıcı Tanı

Tanı en çok gebeliklerle karışır ama çok kolay ayrışır. Pelviste kitle yapan her türlü oluşumlardan ayırt etmek gerekir. Yumurtalık tümörleri, kanserler ve bağırsak tümörleri yukarıdaki özel yöntemlerle ayırt edilebilir. 

Gebelik ve Miyom 

Miyomlar gebelikle beraber büyüme eğilimindedir. Miyomların yeri ve büyüklükleri belirlenmeli, plasenta (anne ile bebek arasında besin, oksijen vb. maddelerin alışverişini sağlayan yapı) ile ilişkisi tespit edilmelidir. Yüksek düşük riski taşıyıp taşımaması tartışmalıdır ama cerrahi bir girişim hemen düşünülmez. Gebelikte en çok kırmızı dejeneresans olur. 

Miyomdaki ödem ve kanama, dolaşım bozukluğu nedeniyle yerine göre de çok ağrı olur. Hafif bulantı kusma ateş olabilir. Apandisit ile karışabilir. Ağrı kesiciler kullanılır ve yine cerrahiden sakınılır. Ağrıların çok ciddi olduğu durumlarda zorunlu cerrahi müdahale yapılabilir. 

Dev miyomlar, bebekte bası bulguları meydana getirebilir. Doğumda bebeğin geliş bozukluklarına, doğum kanalının tıkamasına, rahmin ters dönmesine (inversiyon), doğum sonu fazla kanamalara vb. neden olabilmektedir. Sezaryen yapıldığında alınabilecek miyomlar da çıkarılmaktadır. 

Miyomlarda Tedavi

Hasta yaşı, doğum sayısı, gebelik durumu, bebek beklentisi, genel sağlık durumu, miyomun büyüklüğü, yeri, şikâyeti ve oluşturabileceği komplikasyonlara göre tedavi şekli değişir. En sık görülen durum kansızlıktır ve bunun düzeltilmesi gerekir. 

İzlem: Küçük miyomların şikâyet olmayan durumlarda 3-6 ayda bir kontrol edilmesi gerekir. Hastanın miyom konusunda bilgilendirilmesi çok önemlidir. 

Cerrahi Tedavi

Anormal rahim kanamalarında (endometrial biyopsi kontrolü yapılarak, 35 yaş üstü evli hanımlara), aşırı adet ağrılarında, cinsel beraberlikte aşırı ağrıları olanlara, bası nedeniyle kronik ağrı çekenlere, akut şiddetli ağrı geliştiğinde, idrar yoluna bası nedeniyle sık idrar sorunu yaşayanlara, idrar yolu tıkandığında, böbreklerde şişmelerde (hidronefroz), özellikle menopoz öncesi dönemde ani hızlı büyümelerde, menopozda ise herhangi büyümede mutlaka cerrahi müdahale yapılır. 

Kısırlığın tek başına yüzde 2-10 nedeni kabul edildiğinden, miyomektomi (miyom alma ameliyatı) geçiren hastalarda gebelik şansının arttığını biliyoruz. Miyomun boyutu 10-12 haftalık gebelik büyüklüğündeyse, rahim boynundaysa ve 5 cm.’den büyükse cerrahi tedavi önerilir. 

Cerrahi Tedavi Türleri

 - Histerektomi: Rahim alınması ameliyatı olup karından veya vajinal yapılabilir. Çocuk sayısını tamamlamış hastalara önerilir.

  - Batından Miyomektomi: Yeri nedeniyle miyomların alınmasına bazen ameliyat sırasında karar verilir. Genellikle rahmin ön duvarından tek kesi ile miyomektomi yapılmaya çalışılır. Yine çocuk sayısını tamamlamış, genç hastalara önerilir.

  - Vajinal Miyomektomi: Vajene doğmuş miyomlar için uygulanır. Uygunsa vajinal histerektomi düşünülebilir.

  - Laparoskopik (Kapalı) Miyomektomi: Kapalı ameliyat olarak bilinir. Daha az kanama, operasyon sonrası daha rahat geçirilir diye bilinir. Ancak miyomlar 5 cm.’den küçük olmalı ve üçten fazla olmamalıdır.

  - Laparoskopik Miyom Koagulasyonu: Laparoskopi ile miyomların damarlanması bozularak, myolizis yapılarak miyom dokusu bozulur. Öncesinden biraz küçülmesi için ilaç verilir (Lukrin depot).

  - Laparoskopi Yardımlı Vagjinal Histerektomi: 14 haftalık gebelik boyutundan büyük miyomlar mobil ise, yapışıklık düşünülmüyorsa miyom parçalara ayırılarak, laparoskopik olarak vajinal yolla alınabilir.

  - Histerskopik Endometrial Rezeksiyon: Histereskopi sırasında rahim içinde görünen miyomlar rezeke edilerek (kesip, çıkarmak) alınabilir. 

Tıbbi Tedavi

GnRH agonist analogları (iyileştirme hormonu), östrojen (kadınlık hormonu) düzeyini düşürerek miyom kitlesini yüzde 40-60 oranında küçültebilir. 

Yapay menopoz oluşturulduğu için ateş basması ve kemik erimesi olma ihtimali bulunur. Üç aylık geçici etkisi vardır. Menopozal şikayetler geçer ama miyom tekrar eski halini alır. Yukarıda anılan her girişimden önce bu ilaç kullanılarak miyomların boyutu küçültülüp daha kolay ameliyat yapılabilir. Ancak pahalı bir ilaçtır. Progesteron da tedavide kullanılabilir ancak palyatiftir (destek amaçlı), tedavi etmez. 

Son olarak uterin fibroid embolizasyonu denilen girişimsel radyolojinin konusu olan, arteriyel yolla iki taraftan miyoma yaklaşarak besleyen damarlardan polivinil alkol derivesi (türevi) veya jelatin sünger deriveleri verilerek miyom tedavisinde farklı bir yaklaşım olabilir. Ameliyat olamayacak hastalar için bir seçenektir.