Multipl skleroz (MS) nedir, ne değildir?

Multipl skleroz (MS), bağışıklık sisteminin uygun olmayan yanıtına bağlı olarak merkezi sinir sisteminin farklı bölgelerindeki sinir kılıfının yıkılması ve çoğunlukla yeniden yapılması ile karakterize bir hastalıktır.

Multipl Skleroz (MS) hastalığı farklı şekillerde gelişebilir, hastalığın çoğu kişide (Hastaların yaklaşık üçte ikisinde) tekrarlayan ataklar (Relaps) ve iyileşmeler (Remisyon) şeklinde seyreder.

Bu klinik tabloya ‘relaps ve remisyonlarla seyreden multipl skleroz’ (RRMS) ismi verilir. Bu durumda atak döneminde hastanın nörolojik belirti ve bulguları ortaya çıkar. Günler, bazen haftalar içinde gerileyerek azalır veya tamamen kaybolabilir.

Ataklar sırasında sinir sisteminin hastalanan bölgesinin özelliklerine göre tek gözde görme bozukluğu (Optik nörit), çift görme, bir tarafta veya vücutta bir seviyenin altında kuvvet veya duyu kaybı, kolları ve bacakları kullanmada beceriksizlik, idrar ve gaita yapmada problemler, spastisite, dengesizlik, baş öne eğildiğinde boyundan kuyruk sokumuna doğru ilerleyen elektriklenme hissi, duygu durum değişiklikleri gibi farklı belirtiler tek tek ya da birkaçı birlikte ortaya çıkabilir.

MS ataklarındaki belirtiler 24 saatten uzun sürüyor

Hastalığın doğası gereği MS ataklarındaki belirtilerin 24 saatten daha uzun sürer. Bu nedenle daha kısa hissedilen yakınmaların bir MS atağını işaret etmediğinin bilinmesinde yarar vardır. Eğer hasta daha önceki ataklardan birinde ortaya çıkmış olan bir yakınmayı tekrar hissetmişse bu bir ’epizodik fenomen’ olabilir. Sıcak, vücut ısısının yükselmesi, aşırı fizik ve emosyonel stres gibi durumlar epizodik fenomenlerin ortaya çıkmasını kolaylaştırır.

Tehlikeli bir durum değildir, kendiliğinden geçer. İstirahat, ılık bir duş alınması, serin ortama geçilmesi daha hızlı düzelmesini sağlayabilir. Eğer yeni bir yakınması olmuş ama 24 saatten daha kısa sürmüşse, bu herhangi bir nedenle gelişmiş olabilir ve psödoatak (Yalancı atak) olarak isimlendirilir. Böyle durumlarda ortaya çıkan belirtinin diğer hastalıklar açısından değerlendirilmesi gerekebilir.

RRMS şeklinde hastalık tablosuna sahip kişilerin bir bölümünde, geçirilen ataklara bağlı olarak seneler içinde klinik bulgularda süreklilik kazanan bir bozulma görülebilir. Bu duruma ‘sekonder progresif multipl skleroz’ (SPMS) ismi verilir. Hastaların az bir bölümünde ise hastalık başından itibaren iyileşme dönemi olmaksızın sürekli yeni belirtilerin eklenmesi şeklinde sürebilir. Bu klinik tabloya ‘primer progresif multipl skleroz’ (PPMS) ismi verilir.

RRMS daha çok genç erişkinlerde görülür. Kadınlarda daha sıktır. Ancak yavaş ilerleyen formu yani primer progresif MS ileri yaşlarda ve erkeklerde daha sık gelişir.

MS tanısı, öncelikle klinik bir tanıdır

Hastanın öykü ve muayene bulguları olası MS kliniği ile uyumluysa, yardımcı tanı yöntemlerinde belirlenen bulgular tanıyı destekleyebilir.

Yardımcı tanı yöntemlerden en yaygın kullanılanı beyin ve omurilik manyetik rezonans (MR) görüntülemeleridir. Klinik belirti ve bulgular yokken, herhangi bir nedenle (Örneğin baş ağrısı nedeniyle) çekilmiş bir beyin MR’ında tesadüfen bulunan lezyonlar, MS lezyonlarını andırsa bile MS tanısı koydurmaz. Şüpheli durumlarda hasta takibe alınabilir, belli aralarla nörolojik muayeneleri ve MR kontrolleri yapılabilir. Gerekiyorsa bel suyu alınarak gerekli tahliller yapılabilir. Uyarılmış potansiyeller gibi elektrofizyolojik yöntemler tanıya yardımcı olabilir. MS tanısını kesinleştirme aşamasında MS’i taklit edebilecek bazı hastalıklarla ayırıcı tanı yapılacaksa bu hastalıklara yönelik testlerin de tamamlanması gerekir.”

Tedavilerin çok sık değiştirilmemesi gerekir

Tanı konduğunda tekrarlayabilecek atakların gelişme riskini azaltmak için uzun süreli koruyucu tedavinin geciktirilmeden başlatılması gerekir. MS ilaçlarının hastalığa karşı koruyucu etkisini göstermeye başlaması (Düzenli kullanılması şartıyla) en erken 3.- 4. aylardan sonra mümkün olur, 6.-9. aya kadar gecikebilir. Bu nedenle zorunlu bir durum yoksa tedavilerin çok sık değiştirilmemesi gerekir. Aksi takdirde uzun süreli ve etkin tedavi sağlanamaz. Başlanan koruyucu tedaviye rağmen atakların ısrarlı şekilde devam etmesi, tetkiklerde hastalık yükünün arttığının tespit edilmesi ya da kullanılan ilaca bağlı yan etkinin ortaya çıkması gibi durumlarda ilacın değiştirilmesi gerekebilir.

İyi bir hasta-hekim ilişkisi tedavi başarısı için önemlidir

Başlangıç tedavilerinde farklı seçenekler vardır ancak her ilacın her hasta için uygun değildir.

Tedavi seçiminde hastanın özellikleri de önemlidir. Örneğin sık seyahat eden kişide soğuk zincirle taşınması gereken ilaçlar hastanın tedavisinde düzensizliklere yol açabilir. Aktif cinsel hayatı olan hastalarda planlanmamış hamilelik olasılığının göz önünde bulundurulması gerekir. Ülkemizde hamilelik döneminde hiçbir MS ilacının kullanılmasına izin verilmemektedir. Ancak fetüs için bazı ilaçlar diğerlerinden çok daha fazla risklidir.

Bu nedenle başlangıç tedavisinin hastanın hayatındaki önemli özellikleri göz önünde bulundurularak dikkatle seçilmesi gerektiği ve etkin bir tedavi sağlandığında değiştirilmeden uzun süreli kullanılacağı akılda tutulmalıdır. Bu noktada hastanın seçenekler konusunda bilgilendirilmesi ve tüm tedavi sürecinde iyi bir hasta-hekim ilişkisinin kurulması tedavi başarısı için önemlidir.

Hafif - orta şiddette, günlük düzenli egzersiz her zaman gereklidir

İhtiyaç duyulan durumlarda fizyoterapi yapılması gerekir. Şiddetli yorgunluk hissi MS hastalarında sık görülen bir belirtidir. Bu nedenle hastalar egzersiz yapmaktan kaçınabilir. Ancak düzenli yapılan egzersiz hissedilen yorgunluk düzeyini azaltır, vücut direncini yükseltir. Vücut ısısının yükselmesi MS belirtilerini şiddetlendirebileceği için tüm egzersizler serin bir ortamda ve yorgunluk düzeyi gözetilerek yapılmalıdır.

Sigara kullanılmamalıdır

Herhangi bir beslenme biçiminin, bitkisel uygulamaların, besin desteği ürünlerinin MS’te yararlı etkisi olduğuna ilişkin kanıt bulunmamaktadır. Genel olarak Akdeniz diyeti gibi sağlıklı beslenme biçimleri tercih edilmelidir. Sigara kullanımı MS hastalığının her aşamasında olumsuz etkilidir bu nedenle sigara kullanılmamalıdır. Bitkisel ürünler risksiz değildir. Etkilerinin belirlenebileceği bilimsel çalışmalar eksiktir; ilaç etkileşimleri ve yan etkilere neden olabilirler.

Hasta farklı alanlardaki uzmanlarca değerlendirilir

MS tedavi ve takibinde nöroloji uzmanları dışında farklı bazı branşların uzmanları da ekip içinde yer alır. Hastalık sürecinde gelişen bulgulara göre fizik tedavi, psikiyatri, üroloji uzmanları, fizyoterapistler, psikologlar, MS hemşireleri gibi birçok sağlık çalışanından destek alınabilir.

Hastalığın herhangi bir zamanında ‘akut atak’ gelişebilir

Yeni nörolojik belirti ve bulgular hafif ya da ağır şekilde ortaya çıkabilir. Özellikle şiddetli belirtilerle gelen ataklarda ‘atak tedavisi’ yapılır. Atak tedavisi en sık (Herhangi engelleyici bir durum yoksa) damar yoluyla hastane ortamında verilen yüksek doz kortizon tedavisinin 5-10 gün devam ettirilmesi şeklinde yapılır. Bu süreçte hastanın hastaneye yatması çoğunlukla gerekmez. Günlük tedavisini hastanede aldıktan ve yeterli süre kontrol sağlandıktan sonra evine gidebilir. Yüksek doz kortizon tedavisi sırasında ve sonraki birkaç hafta tuz ve şeker alımının kısıtlanması gerekir.

Eğer gerekirse atak sırasında çıkan veya progresyona bağlı gelişen, günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini bozan belirtiler için semptomatik tedavi planlanabilir. Kaslarda gelişen sertlik (Spastisite), ağrı, duygu durum bozuklukları gibi durumlarda her belirti için farklı tedaviler gerekebilir. Bu durumlarda eklenen tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesi için hasta kontrollerinin daha sık yapılması gerekebilir.

MS ve ilişkili her konuda doğru bilgilenme çok önemlidir

Hastanın ya da yakınlarının aklında soru işareti yaratan her konuda hekimlerden bilgi alması önemlidir.

Magazin basınında bulunan yazılar daha çok sansasyonel içeriklidir ve salt bilimsel gerçekleri barındırmaz. Bunların en azından bir kısmı doğru olmayan bilgilerle hasta ve yakınlarını gereksiz korkutur, endişelendirir ya da mucize tedavinin bulunduğu gibi haberlerle gereksiz yere heyecanlandırır.

Günümüzde internet temelli kaynaklar da yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle internet ortamında rastgele yazılmış yazılar bilgilendirmeden çok yanılgıya ve olumsuz sonuçlara yol açabileceği için eğer internetten bilgi alınmak istenirse Türkiye MS Derneği ve bağlantılı adresler gibi resmi sitelerin takip edilmesi önerilebilir.

MS, tedavi seçenekleri olan bir hastalıktır

MS bütün hastalıklar gibi bir hastalıktır. Hastanın ya da yakınlarının yaptığı ya da yapmadığı bir şeyden dolayı ortaya çıkmaz. Bir ceza ya da bela değildir. Bulaşıcı değildir. Son yıllarda giderek artan tedavi seçenekleri olan ve hastaların çok büyük bölümünde tedaviyle beklenen ömrün sürdürüldüğü tıbbi bir durumdur. Diğer herkes gibi MS’li kişiler de iş, aile ve sosyal yaşamlarını sürdürebilir, evlenebilir, çocuk sahibi olabilirler. Güncel olarak (Hipertansiyon, diabetes mellitus, kalp hastalıkları vb.) diğer birçok hastalıkta olduğu şekilde hastalığı sonlandıracak bir tedavi yöntemi henüz bulunmamıştır. Ancak en fazla araştırma yapılan ve ilaç geliştirilmeye çalışılan hastalıklardan biridir.

Hasta ve yakınlarında endişe düzeyi yüksek hastalıklardan olduğu için MS hastalarına yönelik gereksiz, yersiz ve doğru olmayan bilgiler paylaşıp vaatlerde bulunanların olabileceği, bunların sosyal medyada yazılar, fısıltı veya reklam yoluyla hastalara ulaşmaya çalışabileceği akılda tutulmalıdır. Maddi-manevi zararlardan korunmak için kötü niyetli olabilecek girişimlerin farkına varmak gerekir.

MS nedeni olarak belirlenmiş tek bir etiyolojik faktör yoktur

Kişisel yatkınlık ve yaşanılan enlem, gün ışığından yararlanma süresi, düşük D vitamini düzeyi, EBV (İnsanları enfekte eden en yaygın virüslerden biri) enfeksiyonu, sigara kullanımı gibi çevresel faktörlerle birlikte bağışıklık sisteminin uygun olmayan yanıtlarının MS gelişmesinde rol aldığı düşünülür.

Genetik yatkınlık diğer bütün hastalıklarda olduğu gibi önemlidir ancak belirleyici değildir. Yani ebeveynlerden çocuklarına geçen genetik bir hastalık değildir. Çift yumurta ikizlerinden birinde hastalık gelişmesi durumunda diğer ikiz kardeşte MS ortaya çıkma riski genel popülasyondan sadece hafifçe yüksektir. Genetik yapıları neredeyse aynı olan tek yumurta ikizlerinde bile durum benzerdir.

Aşılama konusunda hekimin önerisiyle hareket edilmeli

Toplum sağlığı için gerekli aşılama programları MS hastaları için de gerekir ancak bazı özellikler göstermektedir. Genel olarak inaktif aşılar kolaylıkla yapılır. Bazı ilaçlarda tedavi başlamadan önce bazı aşıların yapılması gerekebilir. Böyle bir gereklilik varsa tedavi başlamadan önce hasta bilgilendirilir ve aşılama tamamlanmadan tedaviye başlanmaz. Akut atak sırasında aşılama yapılmaz, aşı planı uygun bir tarihe ertelenir. Canlı aşıların bazıları MS atağı gelişmesini kolaylaştırabilir. Bu nedenle canlı aşı uygulaması için risk-yarar dengesi gözetilir. Genel bir yaklaşım olarak, aşılarla ilgili karar verirken takip eden hekimin önerisi doğrultusunda davranılması gerekir.

MS ilaçları hamilelikten bir süre önce kesilmeli

MS hastalarında gebelik ve süt vermenin hastalık üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi yoktur. Ancak yüksek hastalık aktivitesi olan hastalarda daha güvenli bir hamilelik için önce hastalığın kontrolünün sağlanması gerekebilir. Bu durumlarda hastayla birlikte, ilaç kullanmak gereken zaman ve hamile kalmanın uygun olabileceği zaman için bir takvim yapılmalıdır.

Hamilelik planlanırken hastanın kullandığı ilacın hamilelikten bir süre önce kesilmesi önerilmektedir. Bu süre kullanılan ilacın farmakokinetik (İlaçların vücutta emilimi, dağılımı, dönüşümü ve atılması gibi süreçlerini matematiksel modeller kurarak inceleyen alt bir dal) özelliklerine ve fetüs (Cenin) üzerindeki olumsuz etkilerinin şiddetine göre değişir. İlaç kullanırken hamilelik gerçekleşirse, hangisi olursa olsun bütün ilaçların kesilmesi gerekir çünkü ülkemizdeki yasal düzenlemeler gereği hamilelik sırasında herhangi bir ilacın kullanılmasına izin verilmez. Fetüs için kesin olarak riskli olduğu bilinen ilaçlarda hamilelik tıbbi olarak sonlandırılabilir ama birçok ilaçta bebeğin gelişimini ve annenin sağlığını takip etmek yeterli olur. Böyle bir durumda hastaların kullanmakta oldukları ilaca göre ne yapmaları gerektiğini hekimlerine sormaları gerekir.

Süt verirken tedavi başlanması genellikle önerilmez

MS hastalığı en sık genç kadınlarda görüldüğü için hamilelik, doğum ve süt verme konuları hastalar ve yakınları için her zaman önemlidir.  

MS hastaları doğurganlık, hamileliğin sürdürülmesi, doğum süreci, doğumun biçimi, doğan bebeğin sağlığı açısından diğer kişilerle benzerdir. Doğumun nasıl yapılacağı sadece obstetrik gerekliliklere göre belirlenir. Ancak sezaryen planlanırsa operasyon sırasında kullanılacak anestezinin türü için nöroloji uzmanının fikrini almak gerekir. 

Hamileliğin ikinci yarısında özellikle 6. aydan sonra atak sıklığı azalır. Doğumu takiben birinci aydan itibaren atak gelişme olasılığı artar ancak postpartum (Doğum sonrası) 6. aydan sonra hamilelik öncesi döneme benzer şekle döner. Hamilelik ve lohusalık dönemindeki atakların uzun süreli prognoza olumsuz etkisi gösterilmemiştir.

Süt vermenin ataklar üzerinde bir etkisi olmadığı söylenebilir (Atakları artırmaz veya ataklardan korumaz). Süt verirken tedavi başlanması genellikle önerilmez. Doğumdan sonra tedavinin ne zaman tekrar başlanacağı konusunda her hasta için ayrı ayrı karar verilir ve her zaman bebeğin ve annenin sağlığı birlikte düşünülür.

İlaçlı MR çekimleri hamileliğin hiçbir döneminde yapılamaz

Hamilelik ve süt verme döneminde çıkan ataklarda atak tanı ve tedavisi bazı özellikler göstermektedir.

Ataklarda tanı amacıyla sıklıkla uygulanan ilaçlı MR çekimleri hamileliğin hiçbir döneminde yapılamaz. Hamilelik sırasında MR çekimi gerekirse çekim kontrastsız olarak yapılır. Hamileliğin erken döneminde (İlk 3 ayda) mümkünse, diğer bütün ilaçlardan olduğu gibi kortizon tedavisinden de kaçınılır. Ancak genel olarak hamilelik sırasında atak olduğunda nörolojik belirtilerin ağırlığı gerektiriyorsa yukarıda anlatılan atak tedavisi ya da alternatif tedavi seçenekleri hamilelerde de uygulanabilir.

Süt verme sırasında gelişen ataklarda gerekirse bazı önlemler alınarak atak tedavisi uygulanabilir.

Süt verirken kortizon kullanımı özellik gösterir. Yüksek doz kortizon kullanımı sırasında ve sonrasındaki saatlerde gelen sütün bebeklere verilmesi uygun değildir. Ancak belli bir süre sonra o zamana kadar oluşan süt sağılıp atıldıktan sonra gelen sütle bebek emzirilebilir. Kortizon kullanması gereken annelerin bebeğine ne zaman ve nasıl süt vermesi gerektiğini hekime sorması ve önerilere uyması gerekir.

Tüp bebek yöntemleri zorunlu değilse tercih edilmemeli

Tüp bebek tedavisinde kullanılan yöntemler MS atak sıklığını artırabilir. Bu durumdaki her hasta için koşullar ve riskler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Doğum kontrol yöntemlerinin tümü diğer hastalıklar ve kullanılan tedaviler dikkate alınarak kullanılabilir. Bu aşamada seçenekleri hem nöroloji hem de kadın doğum uzmanıyla konuşarak karar vermek daha uygun olacaktır.

Tedavinin dikkatle ve düzenli uygulanması çok önemlidir

Tüm süreçte tedaviye uyum ve sağlık çalışanlarıyla iş birliği en önemli konulardan biridir.  

Tedaviyi uygulamayı unutma, hastalık nedeniyle gelişen belirtilerin tedavi uygulamasını zorlaştırması, günlük yakınmaların ilacın yan etkisi olarak değerlendirilmesi, tıbba güvenin zayıflaması, ilaçların uzun süre kullanılmasının bağımlılığa yol açacağına inanılması, tedavi yorgunluğu, tedaviyle sağlanan uzun süreli remisyonların tam iyileşme olarak algılanması ve artık ilaç kullanmanın gerekmediğine inanılması gibi birçok nedenle hastalar tedavilerini düzensiz devam ettirebilir ya da tamamen bırakabilirler.

Kullanılmayan bir tedavinin yararlı olması beklenemez. Özellikle MS ilaçları gibi uzun sürede etkinlik göstermeye başlayan ilaçların düzensiz kullanılması ilaçların uzun süreli koruyucu etkisinin yeterli sağlanamaması sonucunu yaratır. Bu nedenle tedavinin dikkatle ve önerilere uyularak kullanılması çok önemlidir. Tedavi sürecinde yukarda bazıları belirtilmiş olan kaygılar gelişirse hastaların ilaçlarını aksatmak ya da kesmek yerine hekimleriyle görüşmeleri gerekir.

MS tedavisinde kullanılan ilaçlar çeşitlidir. Yukarıda anlatıldığı şekilde hastalık progresyonu açısından gerekli görülürse ilk başlanan tedavi değiştirilebilir. Ama bu, zaman içinde herkesin ilaçlarının değiştirilmesi gerektiği anlamına gelmez. Etkin tedavinin hastayı koruduğu sürece devam ettirilmesi temel karardır. Her hastanın koşulları kendine özgüdür. Etkin olan bir tedavinin durup dururken veya yeni ilaçlar çıktığı için ya da tıbbi gereksinim dışında herhangi bir nedenle değiştirilmesi, sağlanmış olan korunmanın zarar görmesiyle ve hastalığın aktifleşmesiyle sonuçlanabilir.