Pediatrik ortopedik aciller

 

 

 

Ortopedik vakalar, pediatrik hastalardaki acil servis başvuruları arasında önemli bir yer tutar. Bu vakalarda ilk değerlendirme ve teşhis büyük önem taşırken, fizik muayeneden önce cilt bulgularının değerlendirilmesi gerekmektedir.

 

1. İLK DEĞERLENDİRME VE TEŞHİS

 

SANKO Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı Başkanı Dr. Öğr. Üyesi Cenk Cankuş pediatrik hastalardaki acil servis başvuruları arasında ortopedik vakaların ciddi bir tablo oluşturduğunu söyledi.

 

En gürültülü tablonun ortopedik aciller olduğunu belirten Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, “Bu tablo; ağlayan, huzursuz bir çocuk ve çocuktan daha huzursuz aileler ile karşımıza çıkar. Biçimi bozulmuş kol veya bacak ile gelen çocukta öncelikle gerekli tespitin yapılması ve ağrının kesilmesi gereklidir” dedi.

 

Fiziki muayenede öncelikle cilt bulgularının değerlendirilmesi gerektiğine vurgu yapan Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, şöyle konuştu:

 

“Açık kırık varlığını gösteren küçük bir delik saptanması erken antibiyotik başlanması açısından çok önemlidir. Cilt-cilt altı dokularının ayrılması ve morlukların varlığı ezilme ve sıkışma tipi yüksek enerjili yaralanmaları düşündürür. Damarsal değerlendirmede nabız, dolaşım, tırnak yatağı muayeneleri yapılır. Nörolojik muayenede ise problemli bölgeyi ilgilendiren sinirlerin hareket ve his muayenelerinin tam yapılıp kaydedilmesi gerekir. Kırık yerine yerleştirme sonrası damarsal ve/veya sinirsel problem ortaya çıkması durumunda bu kayıtlar büyük önem taşımaktadır.”

 

Hastaları değerlendirirken çocuk ve erişkin bireyler arasındaki bazı yapısal farkların göz önünde bulundurulması gerektiğini vurgulayan Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, şu konulara dikkat çekti:

 

“1. Kalın kemik zarı kırığın yerinden çıkmasını önleyebilir. Kan sızması görülmeyip çok bol kemik oluşumu gözlenir.

2. Kemik uçlarında büyüme plakları mevcut olup kırıklara katılırlar.
3. Kemikler elastik olduğundan erişkinlerde rastlanmayan kırık tipleri görülebilir.
4. Lifler bağlandıkları kemiklerden daha kuvvetli olduğundan nadiren hasar görürler. Yaralandıklarında ise genellikle kemik parçaları koparırlar.
5. Tolere edilebilir boyutta eğri kaynamalar yeniden şekillendirme ile düzelebilir.”

 

Tetkik olarak genellikle direkt görüntüleme yöntemlerinin ve basit kan tahlillerinin yeterli olabileceğini anımsatan Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, şöyle devam etti:

 

“Problemli kol veya bacak ile karşı kol veya bacağın karşılaştırılarak değerlendirilmesi teşhiste kolaylık sağlar. Travma öyküsünün klinikle tutarsız olduğu durumlarda altta yatan enfeksiyon veya tümör ihtimali akılda tutulmalıdır. Özellikle çocuklar ağrı bölgesini göstermekte güçlük çekebileceğinden, şüpheli durumlarda alt ve üst eklem gözükecek şekilde bir görüntülenme yapılması çok yararlı olur.”

   

Çocuğa şiddet ve ihmal bulgularının bilinmesi ve şüpheli durumda gerekli makamların bilgilendirilmesi gerektiğini anlatan Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, bu bulguları şu şekilde sıraladı:

 

“1. Ciltte çok sayıda ve evrede morluk, sıyrık, kesik ve yanıklar,

2. Yürüyemeyen çocukta bacak kırıkları,
3. Farklı kaynama safhalarında kırıklar,
4. Arka kaburga kırıkları,
5. Köşe ve kova sapı kırıkları,
6. Şüpheli yaralanma ile tutarsız travma anlatımı.”

 

1. PEDİATRİK ORTOPEDİK TRAVMA ACİLLERİ

 

“Genel kırık sınıflamasında en yaygın kullanılan “AO Sınıflaması”dır” diyen Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, “Kırığın tanımlanmasında ayrılmamış, açılanmış, kısalmış, arası açılmış, segmenter, parçalı açık ve kapalı olduğunun not edilmesi önemlidir. Büyüme plağı oluşma ve kapanmaları belirli yaşlarda ve tahmini bir sırada olmaktadır. Kırıkların hangi yaşlarda sık görüleceğini bilmemizi sağlar” dedi.

 

Büyüme plağı kırıklarının “Salter-Harris Sınıflaması” ile yapıldığını kaydeden Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, şunları söyledi:

 

“Tip 1 ve Tip 5 kırıklarda sırasıyla gerilme ve sıkıştırma güçleri ile oluşup karşılaştırmalı görüntülemelerde bile normal görünebilir. Hasta kırık gibi tedavi edilip takip görüntülemelerinde kemik zarı tepkisi gözlenir. Büyüme plağı kırıkları yeterli tedavi edilmezse tam veya kısmi büyüme bozukluğu, kısalık veya eğrilik oluşabileceği için çok dikkatli değerlendirilmelidir.”

 

Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, sık görülen kırıklardan ön kol ve el bilek kırıklarının çocuklarda kemik elastikiyeti sebebiyle büyüklere göre farklılık gösterdiğinin altını çizdi.

 

Dadı (Bakıcı) dirseği

Bu kırığın kolun elden ani ve sertçe çekilmesi sonrası oluştuğunu belirten Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, 6 ay- 6 yaş arası çocuklarda sık görülen bu kırığa ilişkin şu bilgileri verdi:

“Radyolojik olarak genellikle bulgu vermez. Çocuk kolunu dirsekten düz ve elinin sırt kısmı öne gelecek şekilde vücuduna yaslar veya diğer kolu ile tutar. Yerine koyma esnasında duyulan ses ve ağrının geçip çocuğun kolunu oynatmaya başlaması teşhisi doğrular. Yerine koyma ön kol düz ve başparmak aşağı bakacak şekilde çekme ile yapılır. Ardından ani bir hareketle avuç içi yüzüne bakacak şekilde yukarı doğru dirseğini tam büker. Çıkık tekrarlarsa çocuğun dirseği yarım bükülüp avuç içi vücuduna dönük olacak şekilde uzun atel yapılıp boynuna asılır.”

 

Yeni yürüyen çocuk (Toddler) kırığı

Bu kırık çeşidinin 1-3 yaş arası ayağına basamama şikayeti ile gelen çocukta akılda bulundurulması gerektiğine dikkat çeken Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, “Dokunma ve dönme hareketleri ağrılı olup görüntüleme tetkikleri genellikle normaldir. Hasta hareketsiz hale getirilip bir hafta sonraki görüntülemede kemik zarı tepkisi görülür” dedi.

 

Çıkıntı (Torus-Buckle) kırığı

Özellikle ön kol kemiklerinden olan ‘Radius’un alt uç kırığı olan bu kırık çeşidinin basit bir atelle takip edildiğini belirten Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, “Diğer kemiğin üst katmanında saptanmamışsa yakın takip edilebilir ya da uzun kol atel yapılabilir” diye konuştu.

 

Plastik deformasyon

Her iki kemiğin üst katmanının kırılmadan eğilmesi şeklinde olan bu kırığın yakından takip edilmesi gerektiğini anlatan Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, bu kırığın ayrıca kalıcı şekil bozukluğuna sebep olabileceğini kaydetti.

 

Yeşil ağaç kırığı

“Bir kemiğin üst katmanında plastik deformasyon, diğerinde kısmi kırık şeklinde görülür” diyen Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, “Tedavide biçimi bozulmuş üst katman da kırık hale getirilir ve uygun pozisyonda uzun kol alçısına alınır” dedi.

 

Suprakondiler humerus kırığı

Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, açık el üstüne düşme sonucu dirsekte oluşan bu kırık çeşidinde tipine göre uzun kol ateli, yönlendirmeyle açılanmanın giderilmesi ve cerrahi gibi tedavi yöntemlerinin uygulandığını söyledi.

 

1. PEDİATRİK ORTOPEDİK ENFEKSİYON ACİLLERİ

 

Osteomyelit ve septik artritin erken antibiyotik kullanımıyla günümüzde daha nadir görülse de teşhiste atlanmaması gereken bir hastalık olduğunun altını çizen Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, “Küçük çocuklar genelde bitkin durumda gelirken daha büyükler ise sadece ağrı ve huzursuzlukla başvurabilir. Akut lösemi olgularının da septik artrit tablosunda başvurabileceği unutulmamalıdır. Ateş ölçümü ve kan sayımı, periferik yayma, CRP, ASO, sedimantasyon gibi tetkikler yapılmalıdır” diye konuştu.

 

“Septik artrit ve toksik sinovit benzer klinik tablolarda gelebilen, tedavileri çok farklı hastalıklar” diyen Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, sözlerini şöyle sürdürdü:

 

“Toksik sinovitin sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte travma ya da viral enfeksiyonlar suçlanmaktadır. Septik artrit ve osteomyelitte sırasıyla eklem ve kemik bir alet yardımıyla emilerek iltihap uzaklaştırılır. Toksik sinovit ise genellikle 1-2 hafta içinde kendiliğinden düzelmektedir. Ayırıcı tanıda ‘Kocler kriterleri’ yararlıdır.

 

Görüntüleme tetkikinde osteomyelitte kemikte parlamalar ve kemik zarı tepkileri, septik artritte ise eklem gölgesinde genişleme tipiktir. Şüpheli vakalarda MR ile görüntüleme yapılması gereklidir. Bazı vakalarda bilgisayarlı tomografi ve sintigrafi de kullanılır. Çocukta septik artrit veya osteomyelitin şüphesi bile varsa hastaneye yatırılmalıdır. Toksik sinovit düşünülen hastalar ise antienflamatuar tedavi, istirahat ve ateş takibi önerilerek eve gönderilir ve günlük takip edilir.”

 

1. DİĞER PEDİATRİK ORTOPEDİK ACİLLER

 

“13-15 yaşlarında şişman bir erkek çocuk bacak ağrısı ve topallama ile başvuruyor, ağrılı ayağını dışa çevrili tutuyor ve muayenede içe çevrildiğinde aşırı ağrılı ve kısıtlı ise ilk aklımıza gelmesi gereken ‘Kayan Üst Bacak Büyüme Kıkırdağı’ (SCFE) olmalıdır” diyen Dr. Öğr. Üyesi Cankuş, sözlerini şöyle tamamladı:

 

“Çekilen nötral kurbağa kalça arka-ön görüntülemesinde kalça kemiğinde bulunan acetabulum kısmının içinde uyluk kemiğinin başının dışa kayması (Klein hattı’nın bozulmuş olması) tipiktir. Çocuğun topallama ve ağrı şikâyeti ile başvurduğunda çekilen kalça arka-ön görüntülemesinde uyluk kemiğinin başında düzensizlikler olması halinde ‘Legg-Calve-Perthes’ hastalığınının düşünülmesi gerekir.

 

Ön diz ağrılarında Osgood-Schlatter osteokondrozu, diz septik artriti, toksik sinovit ayırıcı tanısında ise juvenil romatoid artrit (İltihaplı eklem romatizması), sistemik lupus eritematozus, tüberküloz ve brucella akıldan çıkarılmamalıdır. Sonuç olarak; acile başvuran ortopedi hastasının ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi, ayırıcı tanısının yapılması ve gerekli tedavi yaklaşımının en uygun zamanda yapılması büyük önem taşımaktadır.”

 

Dr. Öğr. Üyesi Mehmet Cenk CANKUŞ

SANKO Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Başkanı