Üremeye yardımcı teknikler

Kısırlık (İnfertilite)

Kısırlık çiftlerin 1 yıl süre ile korunmadan cinsel ilişkide bulundukları halde çocuk sahibi olamamalarıdır. Kısırlık sorunu olan çiftler için uygulanabilen pek çok tedavi yöntemidir.

Tıbbi tedavi yöntemlerinin son halkası ‘Yardımla Üreme Teknikleri’ olarak bilinmektedir. Bunlar içerisinde en çok bahsedilen yöntem ‘Tüp Bebek’ yöntemidir. Yardımla üreme tekniklerinin başlıcaları:

1. Aşılama İntrauterin İnseminasyon (AIH)
2. Tüp Bebek (IVF)
3. Mikroenjeksiyon ICSI, TESA, TESE teknikleridir.

1. AŞILAMA (İntrauterin İnseminasyon)

Aşılamada prensip kadının yumurtalıkları uyarılıp yumurtalar çatladıktan sonra spermleri yıkayıp hareketlerini ve yoğunluğunu artırarak rahim içine vermektir.

Amaç döllenme ortamı olan tüpler içinde daha fazla yumurta ve sperm bulundurarak birbirleri ile buluşma şansını arttırmaktır. Ancak aşılama için en az bir tüpün açık olması gerekmektedir. Bunun işin aşılama öncesinde rahim filmi veya laparoskopi ile tüpün açıklığı kontrol edilmelidir. Aşılama uygulaması kolay, pratik, nispeten ekonomik ve risksiz bir işlem olduğu için pek çok durumda ilk tercih edilen yöntemdir.

Aşağıdaki durumlarda sıklıkla aşılama yöntemi uygulanır:

1. Düşük sperm sayı veya hareketlilik oranı
2. Endometriosis
3. Açıklanamayan infertilite
4. Servikal mukus problemleri
5. Rahim ağzının (serviksin) anatomik problemleri
6. Sperme karşı antikor varlığı (immunolojik faktör)
7. Kadında yumurtlamanın olmaması veya yetersiz olması (ovulatuar faktör)
8. Cinsel işlev bozukluklarında tercih edilen bir yöntemdir.

Aşılama tedavisi nasıl yapılır?

Yumurtalıkları uyarmadan normal olarak gelişen tek yumurta ile aşılama yapılması şansı düşürdüğü için çok tercih edilmemektedir.

Bunun için kadının yumurtalıklarının ilaç ile uyarılması gerekir. Sorun erkek kısırlığı dahi olsa yumurtalıkların uyarılması önerilmektedir. Yumurtalıklar hap veya iğneler ile uyarılabilir. Uyarılan yumurtaların gelişimlerinin takibi ultrason ile yapılır. Yumurtalar olgunlaştığı zaman çatlatma iğnesi verilir. Bu iğneden takribi 34 – 40 saat sonra erkekten alınan sperm yıkanarak hareketli olanlar seçilir ve küçük bir hacim içinde rahim içine verilir. Aşılamanın işleminin bir ayda, bir veya iki defa yapılması arasında gebelik oranları açısından bir fark görülmemiştir. Gelişen yumurta sayısının birden fazla olduğu durumlarda gebelik olduğu takdirde çoğul gebelik ihtimalini artacağından çift bilgilendirilmeli ve gerekirse tedavi iptal edilmelidir.

Aşılama ile gebelik oranları nedir?

Aşılama yönteminde gebelik oranı en iyi koşullarda yüzde 20’yi geçmemektedir. Aşılama işlemi en fazla 6 defa yapılır.

3 defadan fazla yapılan aşılamalarda gebelik oranının artmadığı genellikle kabul edilmektedir.

Düşük başarısına rağmen aşılamanın tüp bebekten önce tercih edilmesinin nedeni ise daha ucuz, zahmetsiz ve daha doğal bir tedavi yöntemi olmasından kaynaklanmaktadır. Aşılama yöntemi ile gebe kalamayanlara tüp bebek uygulaması yapılmaktadır. Ayrıca tüpleri tıkalı olanlara ya da spermi çok zayıf olanlara da direkt olarak tüp bebek yöntemi önerilmektedir.

TÜP BEBEK  (IVF)

Kadının yumurtaları ve erkeğin sperminin vücut dışına alınarak laboratuvar şartlarında bir araya getirilmesi, döllenme sağlandıktan sonra da kadının rahmine geri bırakılması işlemine tüp bebek (IVF - in vitro fertilizasyon) denilmektedir.

Tüp bebek ile ilk sağlıklı doğum 1978 yılında gerçekleşmiş ve İngiltere'de Louise Brown bu yöntemle dünyaya gelmiştir. Tüp bebek işleminde elde edilen yumurtaların etrafına belirli sayıda hareketli sperm bırakılarak spermin kendiliğinden yumurta içerisine girmesi yani döllemesi beklenir. Bu şekilde vücut dışında elde edilen döllenmiş yumurtalar belirli bir süre özel besleyici sıvılar (kültür ortamı) içerisinde tutularak bölünmeye başlamaları beklenmekte ve daha sonra gelişen embriyolar normal gelişimini sürdürebilmeleri amacıyla rahim içine yerleştirilmektedir.

‘Tüp Bebek’ programına giren hastaların izleyeceği yol; yumurtalıkların uyarılması, yumurta toplanması, döllenme ve embriyo transferidir.

Yumurtalıkların uyarılması ve gelişiminin sağlanması

Kadınlarda her ay 15 – 20 yumurta gelişmeye başlar. Bunlardan birisi diğerlerinin gelişimini engelleyerek tam olgunluğa erişir. Yumurta folikül denilen içi sıvı dolu bir kesecik içindedir. Tam olgunluğa eriştiğinde çatlar ve buna da ‘yumurtlama (ovulasyon)’ denilir. Tüp bebek yapılırken gebelik şansını artırmak için çok yumurta gelişmesi ve bunların çatlamadan önce toplanması gerekmektedir. Bunun için yapılan işlemde yumurtalıkların kontrollü olarak uyarılması ve çatlamanın engellenmesi ilk tercih edilen yöntemdir.

İlaçla tedavi sırasında, yumurtalıkların verdiği cevabın görülmesi ve yan etkilerden korunmak için hastaların dikkatli takibi gerekmektedir. Bu nedenle düzenli aralıklarla yapılan ultrason takipleriyle, yumurtalıklarda oluşan folikul denen yumurta keseciklerinin gelişimi ve rahim içi dokusunun (endometrium) kalınlık ve kalitesi izlenir. Gerekirse doz ayarlamaları yapılır.

Gelişen folliküllerin sayı ve büyüklükleri, rahim içi tabakasının kalınlık ve kalitesi, kanda östradiol (E₂) hormon düzeylerinin takibi ile istenilen gelişme elde edildiğinde bir sonraki basamak olan yumurta toplama işlemine geçilir. Yumurtaların son olgunlaşmasını sağlamak için ayrı bir ilaç verilerek yumurta toplamanın günü ve saati tespit edilir.

Yumurta toplama

Yumurta toplama işlemi ultrason yardımıyla uygulanır ve bu işlem ameliyathane şartlarında, hafif bir anestezi altında, ağrısız olarak gerçekleştirilir.

Özel bir iğne ile vajinal yoldan yumurtalıklara ulaşılarak follikül içindeki sıvı boşaltılır ve mikroskop altında yumurta aranır. Yumurta hücresi bulunamazsa follikül içi yıkanır ve elde edilen sıvıda tekrar yumurta aranır. Toplanan yumurtalar döllenme işlemi için özel ortama alınır. Bu aşamada her follikülden yumurta çıkmayabilir veya elde edilen her yumurta olgunlaşmış olmayabilir. Hasta hafif bir anestezi almış olduğu için operasyondan sonra hemen uyandırılarak yatağına alınır. Yaklaşık 2 saat sonra hasta yemek yiyebilir, hastaya evde kullanmaya devam etmesi gereken ilaçlar anlatılır ve 4 saat içinde de taburcu edilebilir.

Döllenme (Fertilizasyon)

Erkekten alınan sperm örneği laboratuvarda işlemden geçirilerek sağlıklı olanlar ayrılır. Tüp bebek yöntemi kullanılıyorsa, yumurtalar spermler bir araya getirilir veya mikroenjeksiyon uygulanıyorsa spermler yumurta içine enjekte edilir. Bu ICSI olarak anılır. Daha sonra kadın vücudundakine benzer şartlarda özel ortamda beklemeye alınır. Anne ve babadan gelen hücrelerin birleşmesi ile oluşan yeni yapıya embriyo adı verilir.

Embriyo transferi (ET)

Embriyoların laboratuvar ortamından alınarak rahme verilmesi işlemine ‘embriyo transferi’ adı verilir ve bu nakil işlemi için ince bir kateter kullanılır.

Anestezi gerektirmeyen kısa bir uygulama ile rahim içine bırakılan embriyoların kendi kendilerine gelişerek, rahme tutunmaları beklenir.

Hastalar 4 saat süren kesin yatak istirahatinden sonra dilediği zaman evine gönderilebilir. Bu arada taburcu olurken evinde ağır iş yapmaması ve sakin bir hayat sürmesi konusunda bilgilendirilir. 12 gün sonra gelebiliyorsa merkezimizde yoksa da bulundukları yerde BHCG (Kanda gebelik testi) yaptırılması öğütlenir. Embriyo transferinde kullanılan embriyolardan sonra elde kalan iyi gelişme gösteren embriyolar dondurularak daha sonra kullanım için saklanabilir.

MİKRO-ENJEKSİYON (ICSI)

Bu yönteme İngilizce ‘Intra - Cytoplasmic Sperm Injection veya ICSI’ denir. Özellikle ciddi sperm bozukluğu olan erkeklerin çocuk sahibi olmasına olanak sağlayan bu yöntemin daha önce klasik IVF yöntemi ile döllenme meydana gelmemiş olan çiftler (total fertilizasyon failure) ve embriyolarına Pre-implantasyon genetik tanı (PGD) yapılacak çiftlere uygulanır.

Bu yöntem ilk kez 1992 yılında uygulanmaya başlanmıştır. Daha önce tüp bebek ile gebelik şansı çok düşük veya imkânsız olan erkeklerde Mikro-Enjeksiyon yöntemi yeni bir çığır açmıştır.

Mikro-Enjeksiyon uygulanacak hastalar klasik tüp bebek uygulanacak hastalarla aynı aşamalardan geçer.

Hastanın kullandığı ilaçlar, ultrason takibi, yumurta toplama ve transfer işlemleri açısından IVF (Tüp bebek) ve ICSI (Mikro enjeksiyon) uygulamaları aynıdır. Mikro enjeksiyonda farklı olarak laboratuvar aşamasında yumurtaların spermatozoa ile birleştirilmesi değişik bir teknikle gerçekleştirilmektedir. Tüp bebekte her yumurta yaklaşık 100.000 sperm ile bir araya getirilmekte, ancak bir tanesi kendiliğinden yumurta dış zarını aşarak içine girmekte ve onu döllemektedir.

Buna karşılık, Mikro-Enjeksiyon (ICSI)'de her bir yumurtanın içine önceden belirlenen tek bir sperm hücresi bir iğne yardımıyla enjekte edilmektedir. Mikro enjeksiyon ayrıca semeninde hiç sperm bulunmayan hastalarda testislerinden parça alınarak (TESE) içinde spermin bulunması ile uygulanabilmektedir. Üremeye yardımcı teknikler her geçen gün gelişme göstermektedir. Merkezimiz her türlü gelişmeleri yakından takip ederek hastalarımızın lehine olan teknikleri yerine göre kullanmaktadır.

Ayşe BAŞKONUŞ

SANKO Üniversitesi Hastanesi

Tüp Bebek Merkezi Koordinatörü